Nueva revisión de la evidencia de las intervenciones dirigidas a los niños con parálisis cerebral

En el año 2013 la Iona Novak junto a sus colaboradores publicaron una  revisión de las intervenciones que estaban recibiendo los niños con parálisis cerebral con la intención de conocer su estado de evidenciaPuedes saber más sobre esta revisión en nuestros artículos ¿Son adecuadas las intervenciones que se están aplicando a los niños con parálisis cerebral?

Recientemente han vuelto a publicar una segunda revisión cuyo objetivo de nuevo ha sido actualizar y describir sistemáticamente la mejor evidencia disponible para las intervenciones de PC hasta el año 2019, así como resaltar áreas que necesitan más investigación.  Para ello han buscado la  mejor evidencia disponible publicada entre los años 2012  y  2019.

Este trabajo realizado por Iona Novak y colaboradores es de gran importancia, no tan solo para los  profesionales y familias, sino que también debería serlo para  los gestores de las administraciones de salud, ya que facilita información y ayuda para la toma de decisiones clínica y facilita la transferencia del conocimiento de la evidencia a la práctica clínica.

Los autores destacan que este documento no invalida las observaciones de la respuesta de un niño a las intervenciones, hechas por ejemplo por su familia, aunque difieran de las respuestas de tratamiento medidas en los ensayos. Tampoco busca criticar las opciones terapéuticas de las familias ni criticar a los proveedores de atención médica. Tan solo resaltar qué evidencia hay disponible, y  donde no hay evidencia disponible, resaltar la necesidad de realizar más ensayos bien diseñados.

 

Aplicación de la información en la práctica clínica

Para sacar el mayor partido a los hallazgos aportados por esta revisión sistemática dentro de la práctica clínica, los autores recomiendan:

1º) Que el niño y la familia sean quienes definan los objetivos de intervención.

2º) Después se  debe hacer coincidir los objetivos definidos por el niño y la familia con los grupos de intervenciones definidos en la revisión (ej. Manejo del tono, Prevención y manejo de las contracturas,…) + y buscar las opciones de intervención identificadas en la revisión

3º) Seleccionar la intervención con el nivel más alto de evidencia, explicando a la familia que, en promedio, la intervención X es más probable que ayude a su hijo a alcanzar sus objetivos, ofreciendo de esta manera que sea la intervención a aplicar. Posteriormente será importante registrar y vigilar los efectos individuales de la intervención.

4º) Si la intervención es ineficaz o no está disponible, o la familia la rehúsa, seleccionar la segunda intervención más efectiva y explicar que, en promedio, la siguiente intervención “Y” es más probable que ayude a alcanzar los objetivos.

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Comprensión de los datos obtenidos

Para facilitar la comprensión de los datos obtenidos, al igual que en su revisión de 2013, han utilizado el sistema GRADE y el Sistema de Semáforo de la Evidencia.

El sistema GRADE es el sistema de calificación de evidencia avalado por la OMS que califica los estudios en base a la  calidad de la evidencia como  Alta – Moderada – Baja – Muy Baja.

El sistema de Semáforo clasifica como:

Verde (significa Hazlo), dado que existe evidencia de alta calidad que indican la efectividad de la intervención

Rojo (significa No lo hagas), porque existe evidencia de alta calidad que indica inefectividad o que produce daño

Amarillo (significa Mide los resultados clínicos) porque existe evidencia prometedora que sugiere una posible efectividad, pero más investigación aumentaría la confianza en la estimación del efecto; no existe investigación y, por lo tanto, se desconocen los efectos o existen resultados contradictorios y no se sabe cómo podría responder un paciente.

 

Resultados obtenidos

En esta nueva revisión se han incluido intervenciones dirigidas a la prevención de la parálisis cerebral y no únicamente al manejo, por ello el número de intervenciones identificadas ha sido de 182 (118 intervenciones más con respecto a la revisión de 2013).

Las intervenciones se han clasificado dos grandes grupos de la siguiente manera:

 

Intervenciones dirigidas a la Prevención de parálisis cerebral: Intervenciones dirigidas al Manejo de parálisis cerebral
Prevención prenatal

Prevención neonatal

Intervenciones de salud aliadas Intervenciones farmacológicas

Intervenciones quirúrgicas

Intervenciones de medicina regenerativa Medicina complementaria y alternativa

 

Tras revisar los diferentes estudios encontrados esta revisión pone de manifiesto que existen altos niveles de evidencia para las estrategias preventivas y  en las múltiples opciones de intervención para los niños con parálisis cerebral.

 

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Prevención de la parálisis cerebral

Intervenciones dirigidas a la Prevención Prenatal

Se han detectado avances notables en el campo de la investigación de la prevención de la parálisis cerebral.

Sulfato de magnesio prenatal antes del parto para bebés de menos de 30 semanas

Corticosteroides prenatales para disminuir la hemorragia intracraneal

Cafeína profiláctica para bebés prematuros que han necesitado ventilación mecánica

Hipotermia terapéutica para los bebés nacidos a término con encefalopatía neonatal o asfixia

 

Intervenciones dirigidas a la Prevención Neonatal

Cordón umbilical como terapia celular, junto con la rehabilitación
+ Eritropoyetina como tratamiento neuroregenerativo para bebés nacidos prematuramente

 

 

Pasamos a revisar las intervenciones dirigidas al manejo de la parálisis cerebral principalmente relacionadas con las intervenciones que aplicamos los fisioterapeutas pediátricos.

Manejo de la parálisis cerebral

En este grupo de intervenciones se destaca el hecho que algunas intervenciones se pueden utilizar para alcanzar efectos a diferentes niveles, pudiendo ser los niveles de evidencia  diferentes para cada uno ellos.

Así mismo, se remarca que es importante seleccionar intervenciones que aborden el objetivo específico de un niño en función del mecanismo de acción de la intervención.

También, se destaca que para conseguir un objetivo donde existen múltiples factores limitantes resulta beneficioso aplicar más de una intervención al mismo tiempo, por ejemplo, cuando el objetivo es mejorar la movilidad funcional, se puede aplicar un agente farmacológico para reducir la espasticidad el cual va ser más beneficioso si se combina con el entrenamiento de movilidad.

Puedas saber más pulsando sobre las intervenciones destacadas en negrita.

 

Intervenciones motoras

Todos los niños con parálisis cerebral tienen, por definición, un deterioro motor y dificultades con tareas que involucran el rendimiento motor, por ello el número de intervención es muy elevado.

Entrenamiento de observación de la acción

Terapia bimanual

Terapia de movimiento inducida por restricción (CIMT)

Entrenamiento dirigido a objetivos

Programas en el hogar que usan entrenamiento dirigido a objetivos

Entrenamiento de la movilidad

Entrenamiento de la fuerza

Entrenamiento de una tarea específica

Entrenamiento en cinta de correr (treadmill)

Entrenamiento en cinta de correr con soporte parcial de peso corporal

Terapia ocupacional después de la toxina botulínica

Enriquecimiento ambiental para promover el desempeño de la tarea

+ Terapia centrada en el contexto ( a través de la adaptación del entorno y la tarea)
Terapia craneosacral

Oxígeno hiperbárico

Terapia de Neurodesarrollo (Bobath formato pasivo original)

Integración sensorial

 

Todas las intervenciones clasificadas como Verde y Amarillo tienen en común la práctica de tareas y actividades de la vida real, que utilizan movimientos activos autoiniciados o autogenerados y que son de alta intensidad, frente a las intervenciones clasificadas en Rojo que son intervenciones caracterizadas por son intervenciones motoras que precisan de un input, son genéricas y/o pasivas, mostrándose como menos efectivas y, a veces, claramente ineficaces para mejorar la función y el movimiento de los niños con parálisis cerebral.  Por lo que parece que una experiencia pasiva de un movimiento, proporcionada a través de un la manos del cuidador o terapeuta, no implica ninguna resolución de problemas por parte del niño, ni ninguna activación de su circuito motor.

Intervenciones motoras complementarias

Existen una gran cantidad de terapias complementarias que combinadas con el entrenamiento motor específico de la tarea pueden aumentar los efectos positivos del entrenamiento. (Se expone solo las más habituales y que han demostrado ser eficaces. Se pueden ver el resto en el artículo original)

Hipoterapia
+ AFOs

Equipamiento adaptado

Estimulación eléctrica  + Toxina Botulínca

HABIT-ILE

Actividad física

Entrenamiento de la fuerza

Cirugía multinivel

Rizotomía Dorsal Selectiva

Entrenamiento en cinta de correr con soporte parcial de peso corporal

Hidroterapia

Hipoterapia

Kinesio-tape

Estimulación transcraneal de corriente continua

Videojuegos de realidad virtual

entre otras

- Trajes terapéuticos

Actividad física

Procesamiento sensorial

 

Intervenciones de Medicina complementaria y alternativa dirigida a la mejora de las habilidades motoras

+ Acupuntura

Terapia asistida

- Educación conductiva

Masaje

Reflexología

Vojta

Yoga

Osteopatía sacra craneal

Oxígeno hiperbárico

 

También se destaca otros efectos de las terapias manuales

Masaje  

Reducción del estreñimiento

- Osteopatía sacra craneal

Reflexología

+ Masaje  

Reducción del dolor

-  Yoga
+ Yoga Mejora de la atención, la flexibilidad muscular y el equilibrio

 

Manejo de tono

Manejo de la espasticidad

Para el manejo del tono se ha encontrado un número de agentes farmacológicos y procedimientos neuroquirúrgicos que reducen efectivamente la espasticidad

Toxina botulínica

Baclofeno intratecal

Diazepam

Rizotomía selectiva dorsal

+ Tizanidina
- Dantroleno
- Inyecciones locales de alcohol inyecciones locales de fenol efectos secundarios

 

Intervenciones física o cirugía dirigidas a la espasticidad

+ Toxina más fisioterapia

Hipoterapia

Acupuntura

Vibración del cuerpo completo

Terapia del Neurodesarrollo (Bobath forma original pasiva)

- Masaje

Estiramiento

Reflexologia

Cirugía multinivel

 

Manejo de la distonía

El número de intervenciones detectadas para el manejo de la distonía es menor, debido a la menor incidencia y estudios relacionados con esta alteración del tono.

+ Inyecciones locales de toxina botulínica

Gabapentina oral

Baclofeno intratecal a través de una bomba

Trihexifenidilo oral ( presenta efectos secundarios)

 

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"Me ha aportado muchísimo. Sobre todo a ver al niño desde otra perspectiva y me ha ayudado a relacionarme mucho mejor con ellos" (Nazareth M.P.)

Dolor

Diversas medicaciones y procedimientos neuroquirúrgicos que han demostrado tener un efecto sobre la reducción del dolor

+ Radiofrecuencia dorsal

Toxina botulínica

Baclofeno intratecal

Gabapentina

Ante espasticidad
+ Estimulación cerebral profunda Ante distonía

 

También existe evidencia de diferentes intervenciones físicas y quirúrgicas con efectos positivos sobre el dolor

+ Masaje

Terapia asistida por animales

Cirugía dirigida a la escoliosis

Cirugía salvaje de cadera

Sistemas para dormir

- Yoga

 

 

Prevención y manejo de las contracturas

La contractura es una complicación común, particularmente en niños con parálisis cerebral espástica. La prevención y el manejo de la contractura deben considerarse como un continuo en el tiempo.

Se recomiendan las siguientes intervenciones:

(a) En los primeros años, los expertos recomiendan un movimiento activo autogenerado de alta intensidad para prevenir la aparición de debilidad, desuso y contractura. Actualmente no hay publicados ensayos clínicos que respalden esta idea, pero actualmente se están llevando a cabo algunos ensayos clínicos.

(b) Antes de que se desarrolle la contractura, se recomienda el uso de diferentes intervenciones como parte de la atención integral (movimiento activo, bipedestadores (posicionadores moldeados personalizados para estar de pie) para niños GMFCS IV-V y manejo de la espasticidad usando toxina botulínica)

(c) Una vez la contractura ha comenzado a desarrollarse, se puede aplicar yesos seriados para reducir o eliminar efectivamente las contracturas tempranas / moderadas a corto plazo.

Yesos seriados para la extremidad inferior

+

Yesos seriados para la extremidad superior

 

Los efectos del yeso se pueden mejorar realizando férulas seriadas cuatro semanas después de las inyecciones de toxina botulínica cuando la espasticidad se ha reducido y los niños toleran mejor el yeso cuando se aplica cuatro semanas después de la inyección de toxina en lugar de parecen reducir el dolor.

La evidencia emergente sugiere que cambiar los yesos a intervalos de 3 días en lugar de intervalos semanales puede acortar la duración total de la serie de yesos y, por lo tanto, disminuir la cantidad de debilidad inducida.

Después de aplicar el yeso, se recomienda el entrenamiento activo de fuerza [60] y el entrenamiento dirigido a objetivos  para hacer un uso funcional del nuevo rango de movimiento ganado.

(d) Una vez que una contractura es severa (p. ej., >20 °) y de larga duración

En estas circunstancias el yeso ya no será suficiente de forma aislada, por lo que se debe considerar la cirugía ortopédica. La cirugía ortopédica también puede considerarse mucho antes de que una contractura sea grave, para mantener la alineación, la longitud muscular y optimizar la biomecánica.

Biomecánicamente, todas las articulaciones de la extremidad inferior trabajan juntas en la marcha, lo que significa que el alargamiento quirúrgico de los músculos en una articulación afecta el rango y el control disponibles en otras articulaciones. Por lo tanto, la cirugía de multinivel de un solo evento permite  abordar simultáneamente la biomecánica de la marcha y minimizar la repetición de cirugías

+

Cirugía multinivel

 

Intervenciones tradicionales para el manejo de la contractura

-

Estiramiento pasivo aislado

Ortesis

Terapia del Neurodesarrollo (Bobath forma original pasiva)

 

Otras intervenciones emergentes

+

Apoyos tecnológicos robotizados en el tobillo

Biorretroalimentación

Toxina botulínica + estimulación eléctrica

Vibración de todo el cuerpo [97]

 

Estas intervenciones pueden ayudar a controlar la contractura, al provocar actividad muscular antagonista que contrarresta las contracciones musculares agonistas involuntarias.

 

Vigilancia de cadera

Uno de cada tres niños (en países con altos ingresos económicos)experimenta el desplazamiento progresivo de la cadera como una complicación de su parálisis cerebral. En los países nórdicos donde se aplica una intervención multidisciplinaria integral las tasas son sustancialmente más bajas.

Toxina botulínica

Carga de peso

Entrenamiento motor

Cirugía ortopédica

Aplicadas a través de una intervención multidisciplinaria integral
 

 

 

+

Intervenciones ortopédicas

Intervenciones de fisioterapia

Toxina botulínica

Baclofeno intratecal

Rizotomía dorsal selectiva

Bloqueos del nervio obturador

Posicionamiento + estabilizador

Aplicadas de forma aislada

 

Actividad física

Se han propuesto recomendaciones para aumentar simultáneamente la actividad física moderada a vigorosa y reemplazar el comportamiento sedentario con actividad física ligera para mejorar la salud

 

+

Ejercicio

Entrenamiento de la actividad

Entrenamiento de fuerza

Estrategias de cambio de comportamiento

 

Estas intervenciones parecen mejorar el estado físico, la actividad física  la deambulación, la movilidad, la participación y calidad de vida, pero parecen no mejorar las habilidades motoras gruesas.

 

Intervenciones Tempranas

Hoy en día es posible detectar y diagnosticar con precisión la PC a los 3 meses de edad (corregida), lo que permite una intervención mucho más temprana.

Intervenciones clásicas

+  Intervenciones tempranas de aprendizaje motor activo
- Terapia del Desarrollo Neurológico (Bobath en su forma pasiva Original)

Educación conductiva

Terapia Vojta

 

Intervenciones novedosas

Se trata de intervenciones basadas en el entrenamiento de aprendizaje motor adaptadas para ser amigables con los niños.

+ Terapia de movimiento inducido por restricción en bebés < 2 años

Terapia bimanual o Terapia restrictiva

GAME (Goals - Activity – Motor Enrichment)

pequeños pasos

- COPCA (COPing with and CAring for infants with special needs)

 

 

Intervenciones en padres

Se sabe que criar a un niño con parálisis cerebral es aislante y estresante, por lo que apoyar a los padres es esencial tanto para optimizar el desarrollo del niño como para proteger la salud mental de los padres. El apoyo temprano e intencional de los padres ofrece posibilidades importantes para mejorar los resultados de los niños.

 Triple P (Programa de Paternidad Positiva)

Terapia de Aceptación y Compromiso (TAC)

 

 

Participación

Finalmente, en esta nueva revisión los autores destacan que desde 2013 se han ido diseñando intervenciones dirigidas específicamente a la participación y abordar las barreras que la restringen y sus efectos.

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Alicia 2Por Alicia Manzanas García, fisioterapeuta postgraduada en pediatría y actividad física adaptada desde 1999, por la Universitat Autònoma de Barcelona y la Universitat de Barcelona, Máster en Psicología, Salud y Calidad de Vida, por la Universitat Oberta de Catalunya. Docente en la Universidad Internacional de Catalunya en el Grado, Postgrado y Máster de Fisioterapia en Pediatría desde 2004.Directora de efisiopediatric.Docente de los cursos dirigidos a las extremidades inferiores y marcha (+ info)

 

Referencias bibliográfica

Aertssen WF, Ferguson GD, Smits-Engelsman BC. Reliability and Structural and Construct Validity of the Functional Strength Measurement in Children Aged 4 to 10 Years. Phys Ther. 2016 Jun;96(6):888-97.

Aertssen WFM, Steenbergen B, Smits-Engelsman BCM. The validity and reliability of the Functional Strength Measurement (FSM) in children with intellectual disabilities. J Intellect Disabil Res. 2018 Aug;62(8):719-729.

Aertssen W, Smulders E, Smits-Engelsman B, Rameckers E. Functional strength measurement in cerebral palsy: feasibility, test-retest reliability, and construct validity. Dev Neurorehabil. 2019 Oct;22(7):453-461.

 

Fuente de la imagen

  1. https://2ser.com/is-childrens-strength-training-as-harmful-as-you-think/
  2. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003999305014231
  3. https://www.pearsonassessments.com/store/usassessments/en/Store/Professional-Assessments/Motor-Sensory/Bruininks-Oseretsky-Test-of-Motor-Proficiency-%7C-Second-Edition/p/100000648.html

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