¿Son adecuadas todas las intervenciones que se están aplicando a los niños con parálisis cerebral? (III)

Este es el tercer y último artículo dedicado al amplio artículo Novak y col. (2013), dirigido a la revisión  de las intervenciones que se están aplicando a los niños con parálisis cerebral.

En este caso las intervenciones revisadas son las dirigidas a la mejora de la densidad ósea, la mejora de la comunicación,  el manejo a la hora de comer,  la mejora de la conducta y de las habilidades sociales, la mejora del afrontamiento de los padres y a otras intervenciones que no pudieron ser clasificadas en ningún grupo específico.

Tal y como vemos,  se ha determinado la existencia de cuatro intervenciones diferentes dirigidas a mejorar ósea, entre las cuales los bisfosfanatos son la intervención que han sido determinada como eficaz. Los bipedestadores, la vitamina D y la vibración de todo el cuerpo, por su parte, aparecen como intervenciones que probablemente resulte adecuado hacer, siendo los bipedestadores la intervención que cuenta con más respaldo por parte de la evidencia de las tres.

Respecto a las intervenciones dirigidas a la mejora de la comunicación, se puede decir que no se ha determinado ninguna como eficaz, aunque sí que se han determinado tres (el entrenamiento de la comunicación, la comunicación alternativa y aumentativa; y las historias sociales) como probablemente eficaces. Por su parte el tratamiento motor oral aparece situado como intervención probablemente no eficaz para la mejora de la comunicación.

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En cuanto al manejo a la hora de comer, se determinaron cuatro intervenciones diferentes entre las cuales ninguna se pudo determinar como eficaz, aunque la gastrostomía, el manejo de la disfagia y la fundoaplicación, se determinaron como probablemente eficaces, mientras que el tratamiento motor oral, de nuevo, se determinó como intervención probablemente no eficaz.

Otro de los grupos de  intervenciones revisadas fueron las intervenciones psicológicas dirigidas a la mejora de la conducta y de las habilidades sociales. En este caso todas las intervenciones revisadas  (terapia conductual,  historias sociales, terapia de juego y  terapia cognitivo conductual) se determinaron como intervenciones cuya evidencia las sitúa como probablemente adecuadas para realizar.

El siguiente conjunto de intervenciones revisadas fueron las dirigidas a mejorar las habilidades de afrontamiento de los padres de los problemas o situaciones que se pueden ir encontrando  a lo largo de la crianza de sus hijos. En este caso de nuevo no hubo ninguna intervención que se apareciese como eficaz, pero sí que todas las intervenciones psicológicas revisadas pueden ser consideradas como probablemente adecuadas realizarlas.

Finalmente,  se creó un último grupo con el resto de intervenciones revisadas que no pudieron ser clasificadas en ninguno de los grupos anteriores.

Entre estas intervenciones cabe destacar una serie de intervenciones determinadas como eficaces como fueron: los anticonvulsivos como intervención para prevenir las convulsiones; el entrenamiento del estado físico como intervención para mejorar o mantener los niveles del estado físico; la vigilancia de la cadera como intervención para favorecer la integridad de la articulación de la cadera;  y el cuidado de la presión como intervención para prevenir la úlceras por presión.

Por otro lado,  encontramos otro conjunto de intervenciones que fueron clasificadas como intervenciones que probablemente resulten adecuadas hacer como fueron la acupuntura, la terapia asistida por animales, la cirugía de cadera, la capacitación de los padres y respiro a los padres. Por su parte la osteopatía craneal, se situó como intervención  no recomendable.

Conclusiones:

Las conclusiones expuestas por los autores fueron  las siguientes:

• De manera general, el cuidado estándar para un niño con parálisis cerebral debería incluir las opciones de intervención  que se  determinaron como eficaces (luz verde),  siempre y cuando estén dirigidas a conseguir los objetivos de la familia.

• Es de suma importancia que los profesionales elijan intervenciones basadas en evidencia en el nivel de participación y en el nivel de actividades, ya que perfeccionan las fortalezas del niño y reflejan sus intereses y motivaciones y en última instancia, buscan ayudar a los niños a vivir una vida inclusiva y feliz.

• Las intervenciones codificadas como probablemente eficaces (luz amarilla) se deben aplicar junto a herramientas que permitan medir los resultados, suficientemente sensibles para confirmar si la intervención está funcionando o no y si está ayudando al niño a alcanzar las objetivos marcados por la familia.

Las dos medidas recomendadas para medir los resultados son la Medida del Desempeño Ocupacional Canadiense (COPM) y la Escala del Logro de Metas (GAS),  por ser  válidas, fiables, sensibles al cambio y clínicamente asequibles.

Resulta de especial interés la aplicación de las  medidas de resultados ante el uso de tecnología asistida y los aparatos de asistencia (sillas de ruedas, bipedestadores o dispositivos de comunicación) porque no han sido ampliamente investigados y porque podrían resultar de ayuda para los problemas de abandono de los dispositivos, falsas esperanzas o esfuerzo innecesario.

• Respecto a las intervenciones determinadas como no eficaces (luz roja), los autores recomiendan que deberían dejarse de usar para el tratar la parálisis cerebral.

En este punto los autores indican que  las intervenciones  clasificadas como ineficaces en su mayor parte se basan en teorías neurológicas desactualizadas sobre parálisis cerebral. Respecto al Bobath indican que se trata de una terapia que busca reducir la hiperreflexia reposicionando la extremidad en posición  estirada, proporcionando un efecto de romper el patrón local imitando a la reducción de la espasticidad, pero ahora se sabe (1) que los efectos locales no se traducen en una reducción de la espasticidad central a largo plazo; y (2) que no existe evidencia para apoyar la idea de que la inhibición de los reflejos primitivos promueva el desarrollo motor.

Aunque por otro lado destacan que, los terapeutas Bobath contemporáneos realizan tratamientos ecléticos que incluyen enfoques de tratamiento adicional basados en la evidencia (aprendizaje motor y la filosofía de la práctica centrada en la familia).

Finalmente, los autores nos indican que es esencial que los profesionales que tratamos a los niños con parálisis cerebral que conozcamos e implementemos ampliamente  las nuevas opciones de tratamiento efectivo disponible (luz verde) con el fin de asegurar que los niños con parálisis cerebral logren los mejores resultados posibles.

Así mismo, destacan que se precisa más investigación, usando diseños rigurosos, para poder seguir determinando la eficacia de las intervenciones aplicadas a los niños con parálisis cerebral, dada la importancia poder aplicar tratamientos efectivos al ser ésta la discapacidad física más común de la infancia con un impacto a lo largo de la vida.

Como conclusiones podemos decir que este artículo, lejos de hacernos ver si hay tratamientos buenos o malos, debe hacernos conscientes de la importancia de poder contar con más investigación que nos ayude a demostrar la eficacia de los tratamientos que estamos realizando en nuestra práctica diaria.  Todo y que sabemos llevar a cabo una investigación no es tarea fácil, sí que es posible trabajar con rigor, realizando sistemáticamente valoraciones fiables que nos ayuden a realizar seguimientos de los casos, pudiendo de estar forma ir obteniendo datos que nos con el tiempo nos pueden permitir realizar pequeños estudios sobre la eficacia de las intervenciones que realizamos.

Así mismo debemos pensar en términos de eficiencia, es decir además de si el tratamiento es eficaz o no, en el coste económico y personal que puede suponer para el niño y su familia conseguir los objetivos marcados.  Como hemos visto en esta revisión, existen muchos tipos de intervenciones para conseguir un mismo objetivo, por lo que debemos en este caso seleccionar las que resulten más eficientes.

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Referencias Bibliográficas

Novak I., Micntyre S., Morgan C., Campbell L., Dark L., Morton N., Stumbles E., Wilson S. y Goldsmith S. (2013) A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Developmental Medicine & Child Neurology. 55(10):885-910. doi: 10.1111/dmcn

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