Intervenciones dirigidas a los niños con parálisis cerebral en edad preescolar

Para los niños en edad preescolar,  el desarrollo de su aparato locomotor junto al desarrollo de sus habilidades cognitiva, comunicativa, motora fina, autocuidado y social juegan un papel fundamental  a la hora de promover su independencia funcional.

En estas edades el entorno principal el niño es el hogar, junto a sus padres y familia, pero también es la edad en la que comienzan a interactuar más con el mundo exterior en las guarderías, parques, centros de juego, …  con los cuidadores, compañeros de juego, ….

Sin embargo, para los niños con parálisis cerebral, sus limitaciones en las actividades motoras pueden restringir su participación en el aprendizaje y la socialización y puede reducir su independencia.

Para estos niños, durante los años preescolares, es el momento en el que se puede predecir con mayor facilitar y precisión el nivel de las habilidades motoras que puede alcanzar cada uno de ellos, dado que es el momento en que empiezan a hacerse más evidentes las influencias de las deficiencias y las limitaciones de la actividad presentadas, así como la influencia que tienen los factores personales y ambientales.

Esto lleva a que los objetivos de la fisioterapia en la edad preescolar ante los niños con parálisis cerebral deben centrarse en prevenir de forma proactiva las deficiencias secundarias que pueden desarrollar con el tiempo y optimizar de sus habilidades motoras gruesas.

Para ello los músculos deben tener la oportunidad de estirarse de forma regular para mantener su extensibilidad y deben poder generar fuerza activa y frecuentemente para mantener la fuerza; los huesos necesitan fuerzas de compresión para mantenerse fuertes; y el sistema cardiovascular necesita ser utilizado a niveles moderadamente intensos con regularidad para mantener resistencia y la aptitud física.

Funcionalmente, la atención se debe centrar en la capacidad del niño para lograr una movilidad independiente. El objetivo de movilidad para cada niño va a depender del nivel de GMFCS.

La promoción del juego, la comunicación, las actividades de cuidado personal, las habilidades sociales y las habilidades de resolución de problemas van a complementar las habilidades motoras para promover la participación en las actividades apropiadas para su edad y la vida familiar.

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MATRÍCULA ABIERTA

Como vemos son muchos los objetivos a llevar a cabo en estos niños a estas edades, pero en este artículo nos centramos  especialmente en cómo reducir las deficiencias primarias y cómo prevenir la aparición de deficiencias secundarias con el tiempo.

 

Estrategias para la reducción de la deficiencia primaria y prevención de la deficiencia secundaria

 

Una de las deficiencias que encontramos en los niños con parálisis cerebral es la debilidad, la cual puede tener un origen primario o secundario.  La fisioterapia dirigida a mejorar la fuerza muscular y prevenir la atrofia implica la realización por parte de los niños de actividades que faciliten la producción de fuerza muscular concéntrica y excéntrica. Tales actividades incluyen movimientos de transición contra la gravedad, uso de cinta de andar, andar en triciclo, subir y bajar escaleras, ….

Otra importante deficiencia primaria que encontramos entre los niños con parálisis cerebral espástica es la presencia de espasticidad. El manejo de la espasticidad puede introducirse durante los años preescolares con el objetivo de prevenir la aparición de deficiencias secundarias, garantizar la comodidad, facilitar el posicionamiento o mejorar el movimiento funcional.  El manejo de la espasticidad se considera un complemento de los programas de terapia.

Los tratamientos que se utilizan más frecuentemente son:

.  Inyección de pequeñas cantidades de toxina botulínica A: es un método ampliamente utilizado que provoca la inactividad muscular parcial durante alrededor de 4 meses. Los músculos sobre los que se aplica son aquellos que tienen un buen ROM pero exhiben espasticidad que interfiere con la función y los más propensos a desarrollar contracturas, como son los gemelos,  isquiotibiales, flexores y aductores de la cadera.

. Baclofeno intratecal: esta medicación reduce la espasticidad más notablemente en las extremidades inferiores, mejorando la  función y facilitando el cuidado y reduciendo la  necesidad de cirugía ortopédica. Así como también ha demostrado ser  beneficiosa en el tratamiento de pacientes con distonía.

. Rizotomía dorsal selectiva: es un procedimiento quirúrgico en el que las raicillas nerviosas sensoriales de las extremidades inferiores se cortan selectivamente para crear un equilibrio entre la eliminación de la espasticidad y preservación de la función

Mira que opinan los alumnos del curso de Tratamiento de las alteraciones de la marcha...  

 

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Por otro lado, entre las principales deficiencias secundarias encontramos la pérdida de rango de movimiento articular. Podemos observar limitaciones en ROM en niños en edad preescolar, particularmente aquellos con una afectación más severa.

Idealmente, la longitud de los músculos se mantiene mediante un movimiento activo, especialmente con los músculos en una posición alargada, por lo que siempre que sea posible se debe promover las actividades que impliquen el estiramiento de los músculos y  el movimiento de las articulaciones. Sin embargo, sabemos que es poco probable que el estiramiento ocurra espontáneamente en los niños con parálisis cerebral espástica que tienen movimiento activo limitado, particularmente aquellos en los niveles IV y V de GMFCS.

En estos casos se precisan otras opciones terapéuticas como los estiramientos pasivos y estiramientos musculares prolongados. Los estiramientos pasivos pueden ser útiles para mantener la longitud del músculo, pero la evidencia disponible respecto a su efectividad y relevancia clínica es limitada y contradictoria. Por su parte, el estiramiento pasivo prolongado ha demostrado ser más eficaz para aumentar la ROM. Estos estiramientos sostenido en el tiempo pueden ser aplicados mediante yeso, ortesis o posicionamiento.

Los niños con parálisis cerebral también pueden utilizar ortesis de extremidades inferiores desde edades tempranas con el objetivo de  reducir las deficiencias primarias, prevenir las  deficiencias secundarias y/o facilitar la marcha eficiente, así como otras actividades funcionales. Los objetivos específicos para los que se emplean habitualmente las ortesis son para limitar los movimientos articulares inapropiados, favorecer la correcta alineación; prevenir las contracturas y deformidades; mejorar el control postural y el equilibrio y  reducir el  gasto energético en el momento de caminar.

 

 

Imagen cortesía de la Ortopedia PAS 

En la mayoría de los estudios, el uso de ortesis de tobillo-pie  en comparación con una condición descalzo ha mostrado efectos positivos en la cinemática y cinética de la marcha. Las investigaciones ante la presencia de equino señalan que se precisan ortesis que se extiendan hasta por debajo de la rodilla, existiendo muchas variaciones de ortesis disponibles (ortesis rígida, ortesis en resorte, ortesis articulada, ….) por lo que deben ser seleccionadas dependiendo de la necesidades biomecánicas y funcionales de cada niño en particular.

También existen materiales como Lycra, neopreno y cinchas elásticas que se utilizan para confeccionar férulas o en prendas para ayudar a los niños biomecánicamente y facilitar su función.

Finalmente, pero no por ello menos importante, para los niños con parálisis cerebral en edad preescolar es muy importante la alineación de su cuerpo, tanto durante el día como la noche.  Deben tener la oportunidad de adoptar una variedad de posiciones en las que puedan llevar a cabo sus actividades del día a día,  viajar y dormir de manera óptima.

Especialmente para los niños que con niveles IV y V del GMFCS deben contar con  un manejo postural personalizado para prevenir los deterioros secundarios como las contracturas y deformidades, pero también para prevenir las lesiones en la piel y facilitar su función y participación.

De manera específica, se sabe que los programas de soporte de peso en bipedestación reducen o previenen las deficiencias secundarias manteniendo la extensibilidad de los músculos de las extremidades inferiores, manteniendo o aumentando densidad mineral ósea y promoviendo la integridad musculoesquelética óptima, incluido el desarrollo acetabular y la reducción de fracturas.  Por lo que cada vez más a menudo, los niños con parálisis cerebral utilizan soportes, a partir de 1 año de edad, cuando los niños no pueden soportar su peso y mantener una adecuada posición en bipedestación de forma eficaz por sí mismos.

 

 

Referencias bibliográficas 

Campbell SK,  Palisano RJ and Orlin MN. Physical Therapy for Children. 4ª ed. St. Louis: Saunders; 2012

 

Fuente de la imagen

https://kidshealth.org/CHOC/en/parents/cp-guide.html

Alicia 2

Por Alicia Manzanas García, fisioterapeuta postgraduada en pediatría y actividad física adaptada desde 1999, por la Universitat Autònoma de Barcelona y la Universitat de Barcelona, Máster en Psicología, Salud y Calidad de Vida, por la Universitat Oberta de Catalunya. Docente en la Universidad Internacional de Catalunya en el Grado, Postgrado y Máster de Fisioterapia en Pediatría desde 2004.

Directora de efisiopediatric.

Docente de los cursos dirigidos a las extremidades inferiores y marcha (+ info)

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