¿Es eficaz el control postural como tratamiento de las deformidades de la cadera en niños con parálisis cerebral? 

Una de las intervenciones que llevamos a cabo frecuentemente para el manejo de las deformidades de la cadera en los niños con parálisis cerebral es el control postural, pero ¿es una intervención adecuada? Esta es la pregunta que nos hacemos muchos de nosotros, por eso junto a mi compañero J.C Zuil,  decidí llevar a cabo una revisión de la bibliografía existente que nos permitiese  conocer  la eficacia de los diferentes sistemas de control postural  que se utilizan para la prevención y evolución de las deformidades de cadera en los niños con parálisis cerebral bilateral (diplejía/tetrapeljia).

Pero empecemos por el principio, ¿qué es el control postural?  

Pues bien, el término control postural hace referencia a los ajustes en la posición del cuerpo que llevamos a cabo con la finalidad de mantener el centro de gravedad dentro de la base de soporte, o sea son las pequeña contracciones que deben hacer nuestros músculos para mantenernos estables en las posturas que adoptamos (1, 2). Este  control de la postura es complejo, ya que  depende de  diferentes sistemas sensoriales (visual, somatosensorial y vestibular) y del sistema nervioso central (SNC)(3).

sistemas del control postural

También es importante saber que el control postural es una de las capacidades que debemos desarrollar a lo largo de los primeros años de vida. Se considera que un niño ha adquirido un control postural adecuado cuando la acción de los diferentes sistemas le permite controlar  la posición del cuerpo sin tener que pensar constantemente en mantener el equilibrio (4, 6).  El control postural requiere de un aprendizaje, por eso, los niños más pequeños  no siempre consiguen mantenerse estables y pierden el equilibrio. 7, Con la edad y el aprendizaje,  los niños consiguen aprender a seleccionar  respuestas más complejas y eficaces, lo que les permite ser más estables (7, 8).

control postural primeros pasos

¿Cómo es el control postural en los niños con parálisis cerebral?

En los niños con parálisis cerebral (PC)  los ajustes posturales no se dan de forma correcta.

A menudo se observa que activan de manera excesiva su musculatura antagonista lo que dificulta que puedan realizar las respuestas necesarias para conseguir un adecuado control postural (11).  El exceso de activación supone  una tensión en el sentido contrario al pretendido, lo que impide  la completa activación del músculo agonista (músculo que quería contraerse para realizar la acción). Esto además sucede  sobretodo durante las tareas en las que el niño va a alcanzar objetos o cuando debe mantener el equilibrio (9, 10).

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Estas alteraciones a nivel de los músculos  además tienen como consecuencia a largo plazo la aparición de deformidades que afectan al esqueleto (huesos, articulaciones, ligamentos,...). La zona más frecuentemente se ve afectada es la columna vertebral, presentándose escoliosis u otras deformidades en más del 65% de los casos de PC (14, 15). La segunda zona que con más frecuencia presenta deformaciones es la cadera, produciéndose hasta en el 60% de los casos (14, 15).

Por lo tanto, como vemos, las alteraciones en la cadera son, una complicación bastante frecuente en la PC, siendo una causa de dolor importante durante la adolescencia y la edad adulta.

Las caderas se deforman con el tiempo

Es importante saber que en el nacimiento estas caderas no presentan deformación,  sino que la alteración en las cadera se desarrolla posteriormente debido a la falta de equilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas (aductores/abductores y los flexores/extensores de cadera). También se debe a la disminución de la extensibilidad muscular (longitud de los músculos)  y el rango de movimiento articular (el movimiento que permite realizar la  articulación de la cadera)16.  ¿Qué significa esto? Pues que es algo que existe el riesgo de desarrollarse (no se nace con ello) y por lo tanto también se puede prevenir si se toman las medidas adecuadas para ello.

¿Afecta a todos los niños por igual?

Estos problemas en las diferentes estructuras musculoesqueléticas son especialmente importantes en aquellos niños con mayor compromiso neurológico y que no caminan. ¿Por qué?

Pues porque el retraso  que suelen presentar a la hora de cargar peso sobre sus caderas desde la posición de pie aumenta el riesgo de deformación de la cadera. Las cargas de peso sobre la cadera en la posición de pie son las que facilitan el desarrollo del techo y la forma del acetábulo (15), estructuras básicas dentro de la articulación de la cadera.

Los niños con niveles de afectación neurológica grave (GMFCS IV y V) tienen más posibilidades de desarrollar una deformidad de cadera, porque suelen presentar mayor  espasticidad de los músculos aductores y flexores de la cadera. Cuando la afectación es muy severa además puede dar lugar a  alteraciones en la alineación del fémur (aumento de la torsión femoral, aumento de la coxa valga)  y de la alineación de la articulación de la cadera (displasia acetabular) (17)

Por lo tanto, vemos que el riesgo de presentar  alteraciones  en la cadera (subluxación y luxación de cadera) de los niños con parálisis cerebral, especialmente los niños con diplejías y tetraplejías espásticas (nivel IV y V de GMFCS),durante el crecimiento y el desarrollo es muy alto (18) . Esto hace que sea necesario la prevención y control de la evolución de este riesgo.

cuadro gmfcs

¿

¿Cómo se puede llevar a cabo la prevención y control de la evolución de la cadera?

Una de las formas de las formas de llevarlo  a cabo es a través del uso de  programas de control postural.

En la práctica clínica, para llevara a cabo el control postural,  se emplean intervenciones tempranas que pueden incluir una o varias de las siguientes: asientos especiales, soportes nocturnos, soportes para la bipedestación y ortesis.

Entre los soportes se encuentran los asientos y bipedestadores moldeados en yeso21, ortesis que permiten el posicionamiento de las caderas en abducción durante la sedestación, la bipedestación y la marcha, como la ortesis SWASH (22) o sistemas de posicionamiento, como el sistema Chailey (23), el cual permite una abducción de caderas durante el decúbito, la sedestación y la bipedestación.

Asiento de yeso
Asiento de yeso
Bipedestador de yeso
Bipedestador de yeso
S.W.A.S.H.
S.W.A.S.H.

¿Son eficaces estos sistemas de control postural?

Para conocer la eficacia de las intervenciones con diferentes sistemas de control postural, así como su beneficio en el manejo de las caderas luxadas, subluxadas y en riesgo en niños con PC bilateral (tetraplejia/diplejía) llevamos a cabo una revisión bibliográfica, en la que se incluyeron 6 artículos.

Las conclusiones  a las que nos ha permitido llegar esta revisión bibliográfica han sido las siguientes:

Debemos empezar diciendo como primera conclusión que  los estudios que se habían realizado  y publicado hasta el año 2012 (momento en el que llevamos a cabo la revisión)  sobre este tema aportan escasas pruebas que justifiquen los programas de control postural de 24 horas diarias.

Sin embargo, los sujetos que siguen  un programa de control postural antes de tener ninguna cadera subluxada tienen   más probabilidades de no luxar las caderas que los sujetos que comienzan el programa una vez  que presentan una subluxación de cadera y que los sujetos que no siguen ningún programa de control postural (27).

Según lo detallado podemos decir que:

La prevención precoz de las caderas en “riesgo” es esencial para poder evitar posteriores deformidades. Y resulta especialmente importante hacer un seguimiento del estado de las caderas en niños con PC cuando comienzan la deambulación (30).

Es particularmente importante hacer un seguimiento de las caderas en los casos de los y las niñas que no dan más de diez pasos a los dos años y medio de edad (nivel III del GMFCS). En estos casos es imprescindible hacer una radiografía de las caderas para evaluar el estado de desarrollo de sus caderas, y se recomienda repetirlas cada 6 ó 12 meses hasta que se de por finalizado su desarrollo óseo (33).

Los pacientes que no son capaces de mantener la sedestación sin apoyo o que solamente son capaces de dar unos pasos utilizando ayudas técnicas  (nivel IV y V del GMFCS) deberían comenzar un programa de control postural de 24 horas en decúbito desde el momento del nacimiento,  en cuando sea posible, en sedestación a partir de los seis meses de edad y en bipedestación una vez de cumplido el año de edad. (32)

Se precisa de un empleo mínimo de 5-6 h diarias de sistemas de control postural para que los efectos sean observables.

Se precisa que estos sistemas se empleen de forma continuada, especialmente por encima de los 2 o 3 años. (26,27)

Por lo tanto, esta evidencia en el manejo ortésico pone de manifiesto  que la intervención en los casos de PC requiere del trabajo coordinado de los profesionales de las diferentes disciplinas para dar el enfoque de manejo preciso en cada caso específico, teniendo siempre presente que la implementación de ayudas ortésicas y de control postural en este tipo de población, debe hacerse desde edades tempranas para que los resultados obtenidos sean mejores y el pronóstico funcional también.

Katta 2

Por Kattalin Sarasola Gandariasbeitia, diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valencia y graduada por la Universidad de de Salamanca, Postgraduada en Atención temprana y Máster de fisioterapia en Pediatría de la USP-CEU. Delegada de la SEFIP en Vizcaya. Trabaja en el Ámbito de la atención Temprana y de la neurorehabilitación infantil. Formación continuada  en el concepto Bobath infantil, concepto Castillo Morales, fisioterapia respiratoria infantil, Método Therasuit y Método DIR FLOORTIME.

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Referencias bibliográficas

  1. Sarasola Gandariasbeitia K, Zuil Escobar JC.  Control postural y manejo de deformidades de cadera en la parálisis cerebral: revisión. Fisioterapia 2012; 34(4): 169-175.
  2. Leonard JA, Brown RH, Stapley PJ. Reaching to Multiple Targets When Standing: The Spatial Organization of Feedforward Postural Adjustments. J Neurophysiol 2009;(101): 2120-2133.
  3. Westcott SL,  Burtner P. Postural control in children: Implications for pediatric practice. Physical & Occupational Therapy in pediatrics 2004; 24(1/2): 5-55.
  4. Donker SF, Ledebt A, Roerdink M, Savelsbergh G, Beek PJ. Children with cerebral palsy exhibit greater and more regular postural sway than typically developing children. Exp Brain Res 2008;184:363–370.
  5. Hedberg A, Forssberg H, Hadders-Algra M. Postural adjustments due to external perturbations during sitting in one-month-old infants: evidence fo the innate origin of direction specifity. Exp Brain Res 2004;157:10–17.
  6. Porro G, Van der Linden D, van Nieuwenhuizen O ,  Wittebol-Post D. Role of visual dysfunction in postural control in children with cerebral palsy. Neural Plasticity 2005; Vol 12:2-3.
  7. Macias L,  Fagoaga J. Fisioterapia en pediatría. Madrid. McGraw-Hill. Interamericana. 2002.
  8. Hedberg A, Brogren E, Forssberg H, Hadders-Algra M. Development of postural adjustments in sitting position during the first half year of life. Developmental Medicine and Child Neurology 2005; 47:312-320.
  9. Van der Fits IBM, Otten E, Slip AWJ, Van Eykern LA, Hadders-Algra M. The development of postural adjustments during reaching in 6-to 18-month-old infants; Evidence for two transitions. Exp Brain Res 1999; 126:517–528 .
  10. Hadders-Algra M, Brogren B, Forssberg H. Training affects the development of postural adjustments in sitting infants. Journal of Physiology 1996; 493(1):289-298.
  11. Girolami GL , Shiratori T,  Aruin AS. Anticipatory postural adjustments in children with typical motor development. Exp Brain Res 2010; 205:153–165.
  12. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997; 39:214-223.
  13. Van der Heide JC, Hadders-Algra M. Postural Muscle Dyscoordination in Children with Cerebral Palsy. Neural Plasticity 2005; (12): 2-3.
  14. Santos MJ, Kanekar N , Aruin AS. The role of anticipatory postural adjustments in compensatory control of posture: 2. Biomechanical análisis. Journal of Electromyography and Kinesiology 2010; 20: 398–405.
  15. Wen-Yu L, Zaino CA, Westcott McCoy S. Anticipatory postural adjustments in children with cerebral palsy and children with typical development. Pediatr Phys Ther 2007;19:188–195.
  16. Washington K, Shumway-Cook A, Price R, Ciol M,  Kartin D. Muscle responses to seates perturbations for typically developing infants and those at risk for motor delays. Developmental Medicine & Child Neurology 2004; (46): 681- 688.
  17. Vivancos-Matellanoa F, Pascual-Pascual SI, Nardi-Vilardagac J, Miquel-Rodríguezd F, Miguel-Leónf I, Martínez-Garree MC. Guía del tratamiento integral de la espasticidad. Rev Neurol 2007; 45 (6): 365-375.
  18. .Le Métayer M. Reeducación cerebromotriz del niño pequeño. Educación terapéutica. Masson 1995.
  19. Burtner PA, Qualls C, Woollacott MH. Muscle activation characteristics of stance balance control in children with spastic cerebral palsy. Gaint and posture 1998;(8): 163 -74.
  20. Brogren E,  Forssberg H, Hadders-Algra M. Influence of two different sitting positions on postural adjustments in children with spastic diplejia. Developmental  Medicine & Child Neurology  2001; 43: 534-546.
  21. Fonseca P, Constanza G. Manual de Medicina de rehabilitación. Calidad de vida más allá de la enfermedad. Bogotá Colombia. Manual moderno S.A 2002.p.513-530.
  22. Nordmark E, Hägglund G, Lauge-Pedersen H, Wagner P, Westbom L. Development of lower limb range of motion from early childhood to adolescence in cerebral palsy: a population-based study.BMC Med 2009; oct (28):7-65.
  23. Stuberg WA. Considerations related to weight-bearing programs in children with developmental disabilities. Physical Therapy 1992; 72: 35-40.
  24. P Downie, Cash A: Neurología para fisioterapeutas. Cuarta edición. Argentina Buenos Aires: Médica Panamericana. 2001. Cap. 23-24.
  25. Beals RK. . Developmental changes in the fémur and acetabulum in spastic paraplegia and diplegia. Dev Med Child Neurol 1969; 11: 303-313.
  26. Picciolini O, Albisetti W, Cozzaglio M, Spreafico F, Mosca F, Gasparroni V. "Postural Management" to prevent hip dislocation in children with cerebral palsy. Hip joint  2009; Jan-Mar(19) Supl 6:56-62.
  27. Poutney T, Mandy A, Green E, Gard P. Hip subluxation and dislocation in cerebral palsy- a prospective study on the effectiveness of postural management programmes. Physiother.Res.Int 2009; 14(2):116-127.
  28. Pountney T, Mandy A, Green E, Gard P. Management of hip dislocation with postural management. Child Care Health Dev 2001; 28 (2):179-185.
  29. Hankinson J, Morton RE. Use of a lying hip abduction system in children with bilateralcerebral palsy: a pilot study. Dev Med Child Neurol 2001; (44):177-180.
  30. Graham HK, Boyd R, Carlin JB, Dobson F, Lowe K, Nattrass G “et al”. Does Botulinum toxin A combined with hip bracing prevent hip displacement in children with cerebral palsy and “hips-at-risk”? A randomized controlled trial. J Bone Joint Surgery 2008;90(A):23-33.
  31. Boyd RN, Dobson F, Parrott J, Love S, Oates J, Larson A “et al”. The effect of botulinum toxin type A and a variable hip abduction orthosis on gross motor function: a randomized controlled trial. Europ J Neurol 2001;8(Supl. 5):109-19.
  32. Pountney T, Cheek L, Green EM, Mulcahy CM, Nelham RL. Content and criterion validation of the Chaley levels of ability. Physiotherapy 1999; 85: 410-16.
  33. Pountney T, Mulcahy CM, Clarke S, Green E. Chailey approach to postural management,2ª ed. East Sussex: Chailey Heritage Clinical Services 2004.
  34. Reimers J. The stability of the hip in children. A radiological study of the results of musclesurgery in cerebral palsy. Acta Orthop Scand 1980; (Supl. 184): 1-100.
  35. Gandarias I: Optimizando la actividad motriz funcional. Elkarberri: boletín informativo del colegio oficial de Fisioterapeutas del País Vasco 2005; Jul-Sep (9): 24-25.
  36. Engsberg JR, Ross A, Wagner JW. Changes in hip spasticity and strength following selective dorsal rhizotomy and physical therapy for spastic cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology 2002; (44): 220-226.

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Fuente de la imagen

  1. http://9317.ar.all.biz/aparatos-parado-bipedestador-para-ninos-g54516
  2. http://www.gacetadental.com/2011/09/relacin-entre-oclusin-y-postura-modelos-de-regulacin-25400/
  3. http://www.elrastrillodemama.com/bebes/77-empezar-a-caminar.html
  4. http://escuchatucuerpo.xocs.es/2010/10/clasificacion-funcional-musculo/
  5. http://allard.com.pl/page13.php

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Comentarios (2)

El porteo ergonómico del bebé y niño pequeño podría contribuir positivamente a este control postura? Gracias

Hola Cristina,

Te respondo como colaboradora de efisiopediatric.

Nos alegra mucho tu pregunta. ¡es realmente interesante! 😀 En Efisiopediatric están (mos) muy interesados y comprometidos con el conocimiento y divulgación del porteo y sus posibles implicaciones en el desarrollo motor del bebé y en la fisioterapia pediatrica.

Para responder a tu pregunta:

No se conoce la eficacia de las intervenciones posturales de los portabebés como sistema de control postural en niños con PCI, y menos aún su beneficio en el manejo de las caderas luxadas, subluxadas y en riesgo en niños en estos casos. Es decir, no existe bibliografía.

No te voy a responder ahora a la etiqueta de “porteo ergonómico” que sería otro tema. 😀 Hablemos por lo menos de un porteo anatómicamente adaptado a ambos usuarios utilizando la ergonomía.

Teniendo en cuenta lo que ya conocemos sobre el porteo en cuanto al manejo de la cadera luxada, subluxada o de riesgo, sobre el porteo a la cadera se han realizado estudios mecánicos y especialmente en su intervención en la displasia de cadera.

Destacamos el hecho de que posicionando al bebé de manera natural a horcajadas sobre la cadera del adulto y de forma continuada con un portabebé que lo favorezca, se facilita el correcto encajamiento de la cabeza del fémur en el acetábulo de la cadera en los primeros meses de vida. Y por lo tanto la no aparición de la displasia de cadera y/o su corrección en un gran número de casos. Instituto Internacional de Displasia de Cadera.

http://displasiadecadera.org/displasia-evolutiva-cadera/prevencion-displasia-de-cadera/asientos-autos-cargadores-otros/

El niño o la niña de riesgo deben ser porteados de forma correcta, con regularidad y muy frecuentemente.

¿Es por lo tanto el portabebé una herramienta FUNDAMENTAL a tener en cuenta en la prevención de la aparición de la displasia de cadera? Sí, lo es.

¿Eso significa que no favorece a los bebés mayores o con PCI?.

La aparición de la displasia de cadera en niños con falta de control posicional no se debe a los mismos motivos, y aparece cuando la articulación es madura. Sin embargo es cierto que el niño pequeño continúa manteniendo en un porteo vertical y ergonómicamente adaptado una posición estable para la cadera durante más largo tiempo, y desde luego más tiempo que tumbado en el suelo o sentado de manera incorrecta como alternativa.

Como dice Kattalin Sarasola, “si los sujetos que siguen un programa de control postural antes de tener ninguna cadera subluxada tienen más probabilidades de no luxar las caderas.”

Y, si admitimos la herramienta para portear como una técnica más de control postural, en la que la forma de portear puede contribuir a mantener al bebé o al niño durante más tiempo en una posición correcta. Ésta, podría ser una alternativa más no sólo en edades tempranas, en solitario o combinada y debería ser considerada no sólo en la prevención de la displasia de cadera, sino estudiar el impacto en el favorecimiento del control posicional de todos los bebés.

Teniendo en cuenta que el niño pequeño entre el nacimiento y los 3 años puede ser porteado muy a menudo, e incluso durante tiempo más prolongado en condiciones diferentes cuanto mayor es el bebé. El porteo del bebé evoluciona con el bebé.

Es entonces interesante conocer su valor como herramienta para mantener al bebé o al niño en una postura correcta y realizar estudios y análisis que favorezcan sus condiciones óptimas de uso en estos casos.

Desde Efisiopediatric creemos que aún hay mucho por aprender y por eso apostamos por la formación.

Mercedes GRANDA

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