terapia restrictiva (1)

Conociendo la terapia restrictiva y la terapia bimanual

 

Desde hace unos años la terapia restrictiva y la terapia bimanual se están convirtiendo en intervenciones cada vez más extendidas y utilizadas, pero resulta importante para todos nosotros dar respuesta a muchas de la preguntas que nos surgen sobre ellas:   ¿son terapia eficaces? ¿tienen los mismos objetivos terapéuticos? ¿cómo se lleva a cabo cada una de ellas? ¿en que niños es adecuada su aplicación?,...

Ante la pregunta de si son eficaces, podemos afirmar con rotundidad que sí. En artículo, donde resumimos los resultados obtenidos por Novak et al. tras la revisión de la evidencia de las intervenciones  que reciben los niños con parálisis cerebral, estas dos terapias  aparecían como intervenciones con luz verde, o sea como intervenciones que la evidencia sitúa como eficaces en la mejora de la actividad motriz.

En cuanto a los objetivos terapéuticos, se puede decir que estas  intervenciones tienen como objetivo principal objetivo dar un mayor uso al brazo afectado. Además presentan una serie de características comunes como son:

  • Son intervenciones cuya  principal aplicación es en la parálisis cerebral, sobre todo en los casos diagnosticados como hemiparesia o afectación unilateral, y en la parálisis braquial obstétrica (PBO),  aunque  pueden ser empleadas en cualquier niño que presente falta de uso de uno de sus brazos.
  • Son intervenciones que se centran en el movimiento funcional y no en el movimiento normalizado, siguiendo la línea apuntada por Rosembaun y Goter, en su nueva propuesta sobre la nueva forma de pensar y enfocar la discapacidad infantil. ¿Qué quiere decir esto? Pues que lo que buscan es que el niño haga movimientos que le resulten de utilidad para jugar, manipular, hacer tareas de la vida diaria…. independientemente de si estos movimientos se asemejan o no los que esperaríamos ver (los que se consideran “normales”).
  • Son intervenciones que permiten llevar a cabo un programa de ejercicios desarrollado en el entorno que rodea al niño, o sea que son intervenciones que el niño realiza en su propia casa, colegio,...  o allí donde se considere que es el entorno más adecuado para realizarlo, pero sin necesidad de que el niño se desplace a un centro de atención para recibir “su tratamiento”.
  • Y finalmente, se puede decir que son intervenciones que mejoran la actividad motriz y participación del niño, lo que optimiza su funcionamiento global. Estas intervenciones no sólo permiten al niño que sea capaz de hacer movimientos “útiles”, sino que además le ayudan a que pueda participar en juegos y  actividades con sus amigos y compañeros, con lo que aumenta su participación social.

Pero, pese a que estas intervenciones comparten todas estos aspectos mencionados, presentan  características y objetivos específicos diferentes, por lo que pasamos a revisar con más detalle cada una de ellas.

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¿Qué es la Terapia Restrictiva?

La terapia de movimiento inducido por restricción, más conocida como terapia restrictiva,  consiste en contener o restringir el uso del brazo sano.

En el momento que se tiene el brazo sano restringido, se aumenta el uso del brazo afectado  a través de la práctica de actividades repetitivas y funcionales.  Esto proporciona la oportunidad de  tener experiencias con el entorno, mejorando la independencia del niño (en tareas como vestirse, desvestirse, la alimentación, el juego…), lo que facilita el aprendizaje para usar su brazo afectado y poder llegar a obtener movimientos funcionales, o sea movimientos que le sirvan para hacer cosas (agarrar un juguete, llevarse un alimento a la boca, ponerse unos calcetines, sujetar un papel mientras la mano sana pinta o  recorta...).

 

¿Cómo se aplica esta terapia?

Existen una gran  variedad de protocolos de terapia restrictiva, pero se obtiene una mayor adherencia o seguimiento de la terapia por parte de la familia y del niño, en aquellos protocolos que presentan un número reducido de horas de restricción al día y que son prolongados en el tiempo. Por ello, lo más habitual es utilizar la terapia restrictiva modificada, que consiste en menos de 3 horas de restricción y terapia al día. El protocolo más empleado se basa en realizar 2 horas de terapia al día (5-6 días a la semana) durante 8 semanas.

Se ha visto que es necesaria la realización de un mínimo de 60 horas para que se mantengan los beneficios conseguidos en el tiempo.

¿Cómo podemos restringir el movimiento de la mano sana?

Los medios de restricción son diversos, se pueden utilizar guantes, cabestrillos,  envoltorios ….dispositivos que resulten de fácil uso para el niño y la familia. Lo que se debe tener en cuenta es que sea un dispositivo que deje libre el movimiento de la muñeca para que el niño pueda usar en ciertas ocasiones su mano sana para ayudar a mantener el objeto durante la actividad y además, pueda reaccionar de manera adecuada ante un desequilibrio.

Terapia_restrictivaTerapia_restrictiva

¿A qué edad se puede aplicar?

La terapia restrictiva se puede comenzar a usar en bebés desde los 3 meses de edad, cuando se observa excesivo uso de un brazo y desuso del otro.  Cuando se usa en niños tan pequeños tenemos que seleccionar los juguetes apropiados (sonajeros con ruido, colores atractivos…) para provocar el interés del niño y llevar a cabo un programa de menos restricción al día y más prolongado en el tiempo, para no intervenir en el desarrollo motor del niño y evitar que haga un gran esfuerzo.

En los niños de 4-8 años se alcanzan movimientos más eficientes para dar solución a sus problemas cotidianos en el uso de la mano. En los adolescentes  destaca la motivación e interés en la aplicación de la terapia para obtener mayor función en su brazo afectado y mayor integración social.

 

¿Qué tipo de actividades se deben realizar?

Las tareas se deben programar junto con la familia, según las necesidades, gustos  y edad de cada niño.  Se programan tareas que se puedan hacer con una sola mano, debiéndose evitar la frustración y promoviendo la motivación para lograr el éxito de la terapia.  Las tareas se pueden llevar a cabo de manera individual o grupal. Se va aumentando la dificultad de la actividad a medida que el niño  va adquiriendo mayor funcionalidad y menor riesgo de frustración.

terapia_restrictivaterapia_restrictiva

 

¿Qué papel juega la familia?

El papel de la familia es clave en esta terapia. La educación de los padres, ofreciéndoles toda aquella información que necesiten sobre la terapia,  va a hacer que entiendan las dificultades del niño, lo que les va  llevar a presentar una mayor implicación en el tratamiento y apreciación de los cambios presentados por su hijo. Puedes revisar el testimonio de algunas familias en otro de nuestros artículos.

 

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¿ Qué es la Terapia Intensiva Bimanual (BIM/HABIT)?  

La terapia intensiva bimanual consiste en hacer actividades que requieren el uso de las dos manos para poder llevarse a cabo.  En este caso no hay restricción de la mano sana. Se aplica con la finalidad de permitir que la mano afectada experimente el movimiento en conjunto con la mano sana.

¿Qué objetivos tiene la terapia intensiva bimanual?

El objetivo fundamental va a ser mejorar la coordinación y orientación de las manos en la ejecución de una tarea.

¿Cómo se aplica la terapia?

El protocolo de la terapia bimanual describe que se deben hacer  6 horas de terapia al día, 5 días a la semana, durante 15 días consecutivos, aunque en la actualidad, se están empleando protocolos modificados, al igual que  en la terapia restrictiva, para poder hacer en casa o en la escuela. Estos protocolos se basan en la realización de 2h de terapia al día (6 días a la semana) durante 8 semanas.

En el caso de la terapia bimanual, se precisa de una ejecución de 90 horas de intervención para que los beneficios perduren en el tiempo.

¿Qué tipo de actividades se deben realizar?

La terapia intensiva bimanual requiere la realización de actividades donde cada mano recibe una función diferente, como puede ser manipular el objeto, sujetarlo o mantenerlo…. se incrementa la dificultad de la tarea de manera progresiva cambiando el rol de cada mano,  añadiendo actividades más complicadas o incrementando la velocidad de ejecución de la actividad.

Se puede trabajar la tarea completa (por ejemplo jugar a las cartas, llenar una botella de agua, sacar un rotulador de un estuche para hacer un dibujo en un papel…) o un movimiento determinado de la tarea, tarea parcial (por ejemplo dar la vuelta a las cartas, enroscar y desenroscar el tapón de la botella,agarrar el estuche para abrirlo y cerrarlo con la mano sana…).

Se intenta evitar que el niño realice compensaciones con otras estructuras corporales en el momento de  usar su brazo afecto al hacer la actividad.

 

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En estas imágenes se muestra un ejemplo de tarea completa y tarea parcial.  La tarea completa, se le pide al niño que abra la botella y la llene de agua del grifo, y a continuación la vuelva a cerrar, mientras que en la tarea parcial, tan solo se le pide que intente abrir y cerrar varias veces la botella.

¿A qué edad se puede aplicar?

La terapia intensiva bimanual se  puede aplicar a partir de los 3 años,  ya que es la edad a partir de la cual el niño tiene la atención suficiente para poder completar una tarea y puede comprender qué función va a realizar cada una de sus manos en las actividades propuestas.

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Ejemplos de tareas propuestasterapia_bimanualterapia_bimanual

¿Qué papel juega la familia?

La familia debe educarse en la terapia para poder hacerla en el domicilio de manera adecuada, proporcionando un refuerzo positivo al niño y motivándolo en la ejecución de las actividades. La familia es la encargada de dar las órdenes de cómo  debe hacerse la actividad para que el niño pueda completarla de manera adecuada y sin frustración.

La familia forma el entorno inmediato al niño. De esta manera, va a ser fundamental su participación y seguimiento de la terapia para mejorar la autonomía del niño y su independencia, puesto que las actividades son centradas en la familia y sus necesidades, favoreciendo el desarrollo integral del niño en los distintos entornos.

 

Conclusiones

Las conclusiones a las que se han llegado respecto a estas dos terapias hasta la actualidad son :

  • La terapia restrictiva permite alcanzar mayor uso espontáneo del brazo afecto.
  • La terapia bimanual  mejora la coordinación entre las dos manos y la orientación  espacio-temporal durante la ejecución de la actividad.
  • Ambos tratamientos:
    • Favorecen la funcionalidad del brazo afectado.
    • Incrementan la fuerza, disminuyen la espasticidad y mejoran la calidad del movimiento.
    • Se abordan  según  los objetivos de las familias y sus necesidades.
    • Se deben tener en cuenta las características de cada familia para adecuar el tratamiento de manera determinada y favorecer su ejecución.
    • Generalizan el aprendizaje dentro del entorno natural del niño, dando lugar a un mayor rendimiento funcional.
    • Promueven la obtención de una mayor representación del brazo afectado a nivel cerebral, manteniendo los efectos de las terapias en el tiempo.

Esperamos que esta información permita conocer más en profundidad estas dos terapias y la importancia de el papel que la familia juega en ellas.

 

Rocio2Por Rocío Palomo Carrión,  graduada en Fisioterapia por la USP-CEU de Madrid. Máster de Fisioterapia en Pediatría por la USP-CEU.  Certificada en la escala AHA con nº 1343 y certificada en la escala HAI y miniAHA para bebés y niños en edad temprana con parálisis cerebral unilateral. Docente sobre  Evaluación y Tratamiento en Hemiparesia Infantil diferentes universidades españolas y entidades españolas. Fisioterapeuta pediátrica en centro de Atención Temprana desde 2011.

Responsable del Servicio de valoración y asesoramiento de la funcionalidad de la extremidad superior de efisiopediatric  (+ info)

Docente de los cursos dirigidos a la función manual en efisiopediatric  (+ info)

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Valoración de la extremidad superior en pediatría ¿cómo hacerlo? 

 

Referencias Bibliográficas

 

  • Boyd R, Sakzewski L, Ziviani J, Abbott DF, Badawy R, Gilmore R, et al. INCITE: A randomised trial comparing constraint induced movement therapy and bimanual training in children with congenital hemiplegia. BMC Neurol. 2010.
  • Eliasson AC, Krumlinde-sundholm L, Shaw K, Wang C. Effects ofconstraint-induced movement therapy in young children with hemiplegic cerebral palsy: an adapted model. Dev Med Child Neurol. 2005.
  • Eliasson AC, Sjöstrand L, Ek L, Krumlinde-Sundholm L, Tedroff K. Efficacy of baby-CIMT: study protocol for a randomised controlled trial on infants below age 12 months, with clinical signs of unilateral CP. BMC Pediatr. 2014.
  • Gelkop N, Burshtein DG, Lahav A, Brezner A, Al-Oraibi S, Ferre CL, Gordon AM. Efficacy of constraint-induced movement therapy and bimanual training in children with hemiplegic cerebral palsy in an educational setting. Phys Occup TherPediatr. 2015.
  • Gordon AM, Charles J, Wolf SL. Methods of constraint-induced Movement therapy for children with hemiplegic cerebral palsy: Development of a child-friendly intervention for improving upperextremity. Function. Arch phys med rehabil 2005.
  • Gordon AM, Hung YC, Brandao M, Ferre CL, Kuo HC, Friel K, Petra E, Chinnan A, Charles JR. Bimanual training and constraint-induced movement therapy in children with hemiplegic cerebral palsy: a randomized trial. Neurorehabil Neural Repair. 2011.
  • Matijevi? V, Seci? A, Zivkovi? TK, Borosak J, Kolak Z, Dimi? Z. The mostcommon deviations in the development of hand motoricity in children from birth toone year ofage. Acta Clin Croat. 2013.
  • Perez MA, Rothwell JC. Distinct influence of hand posture on cortical activity during human grasping. J Neurosci. 2015.
  • Peurala SH, Kantanen MP, Sjögren T, Paltamaa J, Karhula M, Heinonen A.  Effectiveness of constraint-induced movement therapy on activity and  participation after stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil. 2012.
  • Savion-Lemieux T, Bailey JA, Penhune VB. Developmental contributions to motor sequence learning. Exp Brain Res. 2009.

 

2 Responses to Conociendo la terapia restrictiva y la terapia bimanual

  1. Avatar
    Alicia 29 mayo, 2015 el 6:46 am #

    Llevo muchos años trabajando con nenes hemiparesicos y con pbo,. Junto con las terapeutas, lsiempre no ha parecido estupenda la terapia restrictiva,siendo esta muy eficaz para adultos, pero en niños pequeños que no han terminado o empezado su desarrollo manual, la terapia restrictiva nos parece que frena su maduración y les crea gran frustración. Me parece mucho más eficaz los juegos donde donde es necesario la bimanualidad.

  2. Avatar
    Rocío Palomo Carrión 29 mayo, 2015 el 3:10 pm #

    Hola Alicia, primero de todo agradecer tu comentario.

    Me alegra que puedas trabajar con esta población de niños. Existe multitud de evidencia que comprueba la efectividad de la terapia restrictiva en niños e incluso en bebés, logrando grandes cambios en su comportamiento motor y adquiriendo mayor uso de su extremidad afectada.

    No se interfiere en su desarrollo manual porque siempre se adaptan los protocolos a las necesidades de cada niño, es más en niños muy pequeños se prolongan mucho en el tiempo haciendo 30 minutos de terapia restrictiva al día (te hablo de bebés), por lo tanto no se puede interferir en su desarrollo manual cuando el resto de horas puede experimentar libremente con ambas extremidades. No creo que una terapia que se hace de manera puntual en el tiempo y durante un periodo determinado al día de restricción y actividad pueda frenar su maduración, cuando el resto del tiempo puede emplear ambas manos. Cuando te refieres a gran frustración, nunca se me ha dado el caso, ha sido más bien lo contrario ganas de jugar…Es muy importante lo que transmitas a la familia (al entorno general del niño) y sobre todo tener en cuenta las limitaciones en la actividad del niño y comenzar por actividades fáciles y lúdicas para él comprobando que puede hacerlas en un primer momento para no generar frustración….Los niños lo ven como un juego no como una terapia…e incluso te piden ellos hacerla porque necesitan experimentar con esa mano y van superando su deshuso. Y por supuesto, creo que después habría que realizar actividades bimanuales para completar el rendimiento funcional del niño con ambas manos.

    saludos.

    Rocío