Investigación del efecto de la sensación de las extremidades inferiores sobre la marcha en niños con parálisis cerebral

REVISIÓN DE ARTÍCULO

An investigation of the effect of the lower extremity sensation on gait in children with cerebral palsy.

Uzun Akkaya K, Elbasan, B.

Gait & Posture, 2021: 85, 25–30.

 


 

La parálisis cerebral (PC) es un trastorno permanente que surge debido a una lesión en el cerebro. Aunque el principal problema en los niños con PC parece ser los trastornos motores, también se acompaña frecuentemente de ataques epilépticos y trastornos cognitivos, conductuales, emocionales y sensoriales. 

Estudios recientes realizados en niños con PC han demostrado la importancia de los trastornos sensoriales, así como la pérdida motora. Los trastornos sensoriales, especialmente los observados en los sentidos táctil y propioceptivo, afectan negativamente el control postural, el equilibrio, las actividades motoras y el desarrollo funcional.

La mayoría de los estudios en la literatura dirigidos a los trastornos sensoriales están relacionados con la extremidad superior, habiendo pocos estudios que evalúen la sensibilidad de las extremidades inferiores. 

En estos estudios, se ha demostrado que el sentido del tacto, la discriminación de dos puntos, la estereognosia y los sentidos de propiocepción en las extremidades superiores están disminuidos en las personas con PC en comparación con las personas sanas.

En un estudio que evaluó la sensación de las extremidades inferiores en niños con parálisis cerebral, se informó que los niños con parálisis cerebral tenían sentidos de vibración, posición y dirección de fricción disminuidos en comparación con los niños normales. Otro estudia ha informado que los déficits somatosensoriales en las extremidades inferiores, especialmente la discriminación de dos puntos y la sensación de vibración cutánea, influyen en el equilibrio y el rendimiento motor en niños con diplejía espástica. Otros estudios han enfatizado la importancia de la información sensorial para mantener el equilibrio en situaciones estáticas, pero el papel de la información sensorial durante las actividades funcionales, como la marcha y la transferencia, no se ha entendido completamente.

 

Objetivos

Los objetivos de este estudio fueron evaluar la sensación de las extremidades inferiores en niños con parálisis cerebral, comparar a niños con parálisis cerebral con niños con desarrollo típico en términos de los efectos e investigar los efectos de los cambios sensoriales en la marcha de niños con parálisis cerebral

Métodos

El estudio se ha llevado a cabo con 45 niños en total, entre los que había 15 niños con desarrollo típico, 15 niños afectados unilateralmente con parálisis cerebral espástica y 15 niños afectados bilateralmente con parálisis cerebral espástica.

Los criterios de inclusión para los niños con PC fueron: tener entre 5 y 18 años de edad, nivel I o II según el Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS), tener PC espástica bilateral o unilateral y cooperar en la evaluaciones 

Con respecto a los niños con desarrollo típico, se incluyeron niños cooperadores entre 5 y 18 años de edad. 

 

Medidas de resultados

Se registraron los datos demográficos de los niños, como nombre, edad, sexo, altura, peso, lado dominante, lado afectado y tipo de PC. El GMFCS se utilizó para clasificar las funciones motoras gruesas de los niños con PC.

Las evaluaciones realizada han sido: 

Evaluación sensorial de las extremidades inferiores

  • Sentido táctil; se evaluó utilizando un monofilamento y pidió al niño que indicara si sentía el toque realizado con éste.
  • Sentido de la vibración: se evaluó con un diapasón de 128 Hz, midiendo la duración de la vibración cronómetro. Se inició el tiempo cuando el diapasón tocaba la piel del niño y se detenía cuando el niño indicaba que “ha terminado”. 
  • Discriminación de dos puntos: se evaluó utilizando un discriminador. La evaluación se comenzaba a la distancia máxima y se disminuía gradualmente hasta que el niño no era capaz de diferenciar los dos puntos. Cuando el sujeto sintió los dos puntos como uno en dos de los tres intentos, se anotó la distancia en mm.

 

Estas evaluaciones se llevaron a cabo en ambas extremidades de cada niño, colocando los pies descalzos en posición supina, aplicándolas en el primer metatarsiano, los lados medial y lateral del pie y el talón. Se realizaron un máximo de 3 repeticiones para cada región y se calculó el valor medio. 

 

  • Propiocepción: para la evaluación de la propiocepción se utilizó la prueba del sentido de la posición articular, con ayuda de un goniómetro digital. El niño se colocó en posición sentada con los pies colgando de la cama y las rodillas flexionadas a 90º.  El pivote del goniómetro digital se colocó en el cóndilo lateral del fémur y el ángulo fue de 30◦. Con los ojos del niño cerrados, la rodilla se llevó al ángulo objetivo y se mantuvo en ese ángulo durante 10 s para la percepción de la posición. Luego devolvía a la posición neutra y se pedía al niño que repitiera el ángulo objetivo con los ojos cerrados y se realizaba la medición con un goniómetro digital. La diferencia entre el ángulo objetivo y el ángulo producido por el niño durante la prueba se identificó como puntuación de error.

 

Evaluación de la marcha

Para la evaluación de la marcha se utilizó la Edinburgh Visual Gait Score (EVGS). Se aplicó  registrando en video los patrones de marcha de todos los niños desde el lateral derecho e izquierdo y los aspectos anterior y posterior. Para cada parámetro, se puntuaron las extremidades por separado. 

 

Discusión

Tras evaluar la sensibilidad de las extremidades inferiores en niños con parálisis cerebral se ha encontrado que hay deficiencias en el sentido táctil de las extremidades inferiores,  en el sentido de discriminación de dos puntos y en el sentido propioceptivo en niños con parálisis cerebral, sin encontrarse diferencias en el sentido de la vibración. 

Al examinar la relación entre los trastornos sensoriales y la marcha, solo se ha encontrado que la falta de sentido del tacto estaba asociada con el trastorno de la marcha.

 

Sentido tactil y discriminación

Estudios previos, como el de Gordon et al. han evaluado los sentidos táctil y de discriminación de dos puntos en las extremidades superiores de niños con parálisis cerebral hemiparética, informando de también de pérdidas en estos sentidos en comparación con niños sanos.

Otro estudio, dirigido a evaluar el sentido del tacto ligero en la extremidad inferior con algodón y no encontró diferencias en comparación con los niños normales. Es posible que la diferencia puede deberse al hecho de haber usado método de evaluación diferentes,  siendo el uso del monofilamento un método más objetivo en la evaluación del sentido táctil.

También se ha encontrado, al igual que se encontró en el estudio de Gordon, que los niños con parálisis cerebral tenían pérdida del sentido del tacto y de la discriminación de dos puntos en ambas extremidades en comparación con los niños normales. Sin haber diferencia entre los niños afectados unilateral y bilateralmente en términos del lado dominante o no dominante. Por lo tanto, se piensa que la destrucción que se produce en las vías sensoriales y las regiones sensoriales del cerebro en los niños con parálisis cerebral puede causar pérdidas en el sentido del tacto y la discriminación de dos puntos, independientemente de la clasificación morfológica. Por lo que la evaluación sensorial de los niños con parálisis cerebral puede ser importante, además de la evaluación motora. 

Sentido vibratorio

En este estudio no se ha encontrado diferencia en el sentido vibratorio de los niños con PC en comparación con el grupo control, mientras que en el estudio de McLaughlin et al. (llevado a cabo con niños hemiparéticos, diparéticos, cuadriparéticos, atetoides e hipotónicos) sí que se informa de disminución en el sentido de la vibración en niños con parálisis cerebral en comparación con niños normales. Esta diferencia posiblemente se deba al hecho de que los niños atetoides e hipotónicos hayan sido excluidos en el presente estudio, ya que McLaughlin et al.  no encontraron diferencias en la evaluación del sentido de la vibración realizada solo en niños diparéticos espásticos. Pensaron que la pérdida del sentido de la vibración no estaba asociada con la diplejía espástica. Casi la mitad de los pacientes incluidos en nuestro estudio eran niños con PC diparética, por lo que los resultados de ambos estudios en este punto muestran similitud. 

El sentido de la vibración es uno de los sentidos profundos y muchos receptores diferentes de tacto y presión juegan un papel en la percepción de la vibración. Posiblemente debido a esta característica del sentido de la vibración es por lo que no se han observado diferencias entre los niños con desarrollo típico y los niños con parálisis cerebral.

 

Sentido propioceptivo

Muchos estudios en la literatura han informado pérdida del sentido propioceptivo en niños con parálisis cerebral. En un estudio realizado por Wingert et al., tras comparar el sentido de la cinestesia y el sentido de la posición articular en las extremidades superiores e inferiores de niños dipléjicos y hemipléjicos con niños normales  concluyeron que había una pérdida del sentido propioceptivo en todas las extremidades con los ojos cerrados. Otro estudio, también ha informado de la pérdida del sentido de la posición de los dedos de los pies en niños con parálisis cerebral en comparación con niños normales. En el presente estudio, la evaluación de sentido de la posición articular en la región de la rodilla ha mostrado una pérdida del sentido propioceptivo en niños con parálisis cerebral en comparación con niños con un desarrollo normal. En este sentido, además de las lesiones en el sistema nervioso central, la disminución o el uso anormal de las extremidades y los cambios en la unidad músculo-tendinosa debido a la espasticidad podrían ser factores que afectan negativamente a la propiocepción de estos niños.. Por lo tanto, los programas de fisioterapia para niños con PC que comienzan en el período temprano también son muy importantes para el desarrollo sensorial. En los programas de rehabilitación, se recomienda que los niños reciban apoyo con ejercicios funcionales que mejoren el sentido propioceptivo y controlen la espasticidad. 

 

Diferencia entre lados

Respecto al lado no afectado o menos afectado de los niños con parálisis cerebral no deben considerarse normales como en los niños con un desarrollo típico. En este estudio se ha encontrado que los niños con parálisis cerebral unilateral presentan pérdidas en los sentidos táctiles, de discriminación de dos puntos y propioceptivos de las extremidades inferiores menos afectadas en comparación con sus compañeros de desarrollo típico. Así mismo, otros estudios han informado que la mano menos afectada en niños con parálisis cerebral unilateral presenta un desempeño inferior al de la mano dominante de niños con desarrollo típico, así como otro estudio ha informado de una pérdida de los sentidos propioceptivo y kinestésico en el lado no afectado en las evaluaciones sensoriales realizadas en las extremidades superiores e inferiores de niños con parálisis cerebral unilateral en posición de ojos cerrados. Por lo que se debe considerar que al planificar la intervención de rehabilitación, el lado que se sabe que está menos afectado también debe incluirse en el programa. 

En el presente estudio, además los sentidos táctiles y propioceptivos mostraban peores resultados que en el lado no dominante que en el lado dominante, lo que lleva a pensar que podría deberse a la menor utilización del lado afectado y la menor carga de peso transferida a ese lado. 

 

Influencia sensorial en el marcha

Estudios en los que se ha provocado una disminución de la sensación plantar con la técnica del hielo en individuos sanos, se observó una disminución de la sensación plantar en los patrones de marcha. Llegando a la conclusión de que la disminución de la sensación plantar provoca cambios negativos en las articulaciones del tobillo, la rodilla y la cadera, y en los patrones de marcha. Otro estudio ha informado de la pérdida del sentido táctil y la pérdida de la percepción táctil juntas en niños con parálisis cerebral, las cuales se asociaron con trastornos funcionales. Un tercer estudio ha informado que la velocidad de la marcha estaba relacionada con los valores de propiocepción de la cadera, de modo que aquellos con peor propiocepción tendían a caminar más lentamente. Por lo que se considera que una de las causas del deterioro de la marcha en niños con parálisis cerebral puede ser el déficit sensorial y que, por consiguiente, la disminución de los déficits sensoriales mejoraría la función de la marcha. En consecuencia, realizar evaluaciones sensoriales que pueden ser importantes para el entrenamiento de la marcha en la rehabilitación de niños con PC y brindar el apoyo necesario para los parámetros que faltan puede tener un efecto positivo en la marcha. 

 

Conclusión 

En conclusión, en el presente estudio se han evaluado los efectos de la sensación de las extremidades inferiores sobre la marcha en niños con parálisis cerebral y se  ha observado que había deficiencias en los sentidos táctil, de discriminación de dos puntos y propioceptivo. Dentro estas deficiencias, el sentido del tacto afecta negativamente la marcha, de manera que a medida que empeora el sentido del tacto en los niños con parálisis cerebral, la marcha también empeora.

Se cree que se debe considerar la realización de evaluaciones sensoriales, además de las evaluaciones motoras, para el entrenamiento de la marcha en la rehabilitación de niños con parálisis cerebral. Así mismo, también puede ser importante proporcionar el apoyo necesario para los parámetros que faltan, como el sentido del tacto, en los programas de intervención para la marcha.