REVISIÓN DE ARTÍCULO
Development of hip displacement in cerebral palsy: a longitudinal register study of 1,045 children
Wagner P, G Hägglund.
Acta Orthop. 2022; 93: 124–131
Los niños con parálisis cerebral (PC) corren el riesgo de desarrollar una luxación de cadera debido a las fuerzas musculares alteradas en la articulación de la cadera. El desplazamiento lateral de la cabeza femoral se desarrolla gradualmente, lo que significa que puede identificarse y tratarse antes de que ocurra la luxación completa si se realiza un seguimiento de las caderas con exámenes radiográficos repetidos.
El grado de desplazamiento lateral de la cabeza femoral se suele medir con el porcentaje de migración de Reimers (PM). Un porcentaje de migración > 30-33 % a menudo se considera un desplazamiento de cadera y un porcentaje de migración > 90-100 % como luxación de cadera.
Se han descrito varios programas de vigilancia de la cadera, la mayoría de los cuales basan el cronograma de seguimiento radiográfico en la edad del niño, el porcentaje de migración y el grado de deficiencia motora clasificada de acuerdo con el Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS). La frecuencia recomendada de exámenes radiográficos a diferentes edades y niveles de GMFCS varía entre estos programas.
El Programa Sueco de Vigilancia de PC (CPUP) es un programa de seguimiento y registro de personas con PC que comenzó en el sur de Suecia en 1994 y desde 2006 ha incluido > 95% de todos los niños y adolescentes con PC en Suecia. En CPUP, las caderas se siguen con mediciones repetidas del porcentaje de migración en radiografías pélvicas anteroposteriores.
Objetivo
Analizar y comparar el desarrollo precoz del porcentaje de migración en caderas operadas con cirugía preventiva (alargamiento aductor-psoas) u osteotomía de desrotación en varo del fémur proximal y caderas no operadas con cirugía preventiva en la población infantil con PC inscrita en el programa CPUP.
Métodos
En el programa CPUP, se utiliza una vista anteroposterior pélvica para examinar a los niños en los niveles III-V de GMFCS una vez al año hasta los 8 años y a los 2 y 6 años en los del nivel II. Los niños en el nivel I no se examinan radiográficamente siempre que el niño tenga un rango normal de movimiento de la cadera sin dolor. Después de los 8 años de edad, los niños son seguidos radiográficamente a intervalos individuales basados en los resultados de los informes radiográficos y clínicos previos. Los niños sin oblicuidad pélvica y un porcentaje de migración < 40 % se siguen hasta la madurez esquelética, y aquellos con un porcentaje de migración > 40 % u oblicuidad pélvica se siguen en la edad adulta.
En este estudio, se han analizado las medidas informadas para el porcentaje de migración hasta 2017, obtenidas de radiografías pélvicas de todos los niños en los niveles GMFCS III-V nacidos entre 1996 y 2011 de 1076 niños.
ResuLtados
Del total de niños, 702 niños no estaban operados, y en ellos se ha visto que la media del porcentaje de migración aumentó hasta los 6 años de edad en ambas caderas, y se mantuvo estable en alrededor del 24 % en la cadera más desplazada y del 18 % en la cadera contralateral.
En los 343 niños que habían recibido cirugía preventiva, la media del porcentaje de migración aumentó durante los 3 años anteriores a la operación. Recibieron cirugía por primera vez a una edad media de 5,8 años. Las medias del porcentaje de migración en el momento de la cirugía se han estimado en un 56% en la cadera más desplazada y un 31% en la cadera contralateral.
Discusión
Los principales hallazgos de este estudio han sido que las caderas en niños que no se sometieron a cirugía preventiva tuvieron una tasa de progresión de porcentaje de migración decreciente hasta los 6 años de edad y luego se mantuvieron estables en un promedio del 24%. Las caderas operadas con cirugía preventiva mostraron una tasa creciente de desplazamiento durante los 3 años anteriores a la operación. Las tendencias en el desarrollo antes de la cirugía fueron similares independientemente del nivel de GMFCS.
La causa principal del desplazamiento de la cadera en la parálisis cerebral son las fuerzas anormales en la articulación de la cadera, que conducen a la posición espástica típica de la cadera en aducción, flexión y rotación hacia adentro. Esta posición espástica cambia la dirección de la fuerza de la parte superomedial a la superoposterolateral del acetábulo. El rango pasivo de abducción de la cadera a menudo disminuye con la edad en niños con parálisis cerebral, lo que sugiere que la posición espástica creciente puede explicar el desplazamiento acelerado de la cadera que se encuentra en las caderas que necesitan cirugía preventiva.
Desde un punto de vista metodológico, el análisis del desarrollo medio del porcentaje de migración con la edad resulta complicado por varios factores:
Primero, debido a que la indicación recomendada para la cirugía es un porcentaje de migración > 40-50%. Por definición, se deduce que la mayoría de las caderas en los estratos no quirúrgicos se estabilizan por debajo de este nivel, sin embargo, no es posible determinar si algunos niños podrían estabilizarse en un porcentaje de migración de cadera > 40%. Los resultados de este estudio parecen indicar que el desarrollo de porcentaje de migración se estabiliza en un nivel mucho más bajo para la mayoría de los niños y que es probable que esto no se vea afectado por la indicación actual de cirugía.
Una 2ª posible complicación es que el tiempo en estudio de cada participante, desde la inclusión hasta la última medición de porcentaje de migración o el momento de la cirugía.
La mayoría de las caderas con un PM > 40-50 % necesitan cirugía para evitar la luxación. Es una ventaja operar temprano antes de que la cabeza femoral se deforme y la displasia acetabular requiera una osteotomía pélvica. Para evitar operaciones innecesarias, es importante poder predecir qué caderas requerirán cirugía con la mayor sensibilidad y especificidad posible. La edad joven, el nivel alto de GMFCS, el porcentaje de migración alto y el ángulo cervicodiafisiario aumentado son factores de riesgo conocidos para el desplazamiento de la cadera. El CPUP Hip Score calcula el riesgo de desplazamiento de la cadera en una cadera con un MP > 40 % en función de estos 4 factores de riesgo.
Este estudio demuestra que una alta tasa de desplazamiento en caderas con PM > 24% también indica la necesidad de cirugía preventiva.
Así mismo, dado que el desplazamiento de cadera a menudo comienza a una edad temprana, se demuestra la importancia de incluir a los niños en un programa de vigilancia de cadera lo antes posible.
Finalmente, se sabe que el examen radiográfico periódico antes de los 8 años de edad proporciona información rápida y precisa sobre el desarrollo de porcentaje de migración. Sin embargo, de cara a evitar altas dosis de radiación, teniendo en cuenta los resultados de este estudio, parece posible extender los intervalos de los exámenes radiológicos para niños con una tasa de progresión decreciente y estabilización a los 8 años de edad sin oblicuidad pélvica.
Conclusión
Se ha encontrado que las caderas que se sometieron a cirugía preventiva mostraron una tasa de desplazamiento creciente durante los 3 años anteriores a la operación, mientras que las caderas no operadas mostraron una tasa decreciente y, por lo general, se estabilizaron con un porcentaje de migración de alrededor del 24 % a los 6 años. Debido a que el desplazamiento de cadera a menudo ocurre temprano, es importante involucrar a los niños en un programa de vigilancia de cadera lo antes posible.
