REVISIÓN ARTÍCULO
Foot orthoses for treating paediatric flat feet
Evans AM, Rome K, Carroll M and Hawke F
Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jan 14;1(1):CD006311.
Los niños con pie plano tienen un arco de pie más bajo. Cuando el niño está de pie, el arco del pie se ve plano contra el piso y puede rodar hacia adentro e incluso tocar el piso. A veces, los pies planos pueden causar dolor o cambiar la forma de caminar de un niño.
Hay muchos tipos de tratamientos no quirúrgicos para los pies planos, pero a menos que sean dolorosos, la mayoría de los niños no necesitan ningún tratamiento.
Las ortesis de pie (FO, por sus siglas en inglés) o plantillas para calzado, el estiramiento muscular, la selección de calzado, la modificación de la actividad física y la reducción del peso corporal pueden ser parte de un control general del pie y de la actividad. Se puede prescribir el uso a corto plazo de medicación para el dolor y la inflamación.
A pesar de décadas de atención y escrutinio, el pie plano pediátrico sigue siendo un dilema para médicos, investigadores y padres por igual.
Aunque está establecido que algunos pies planos se asocian con dolor, no todos los pies planos son dolorosos o debilitantes.
Las estimaciones de prevalencia del pie plano pediátrico varían ampliamente. Un estudio ha informado que es del 44 % en niños de 3 a 6 años y del 24 % en niños de 6 años o más, otro que 70% en niños de 3 a 4 años, y 40% de 5 a 8 años, mientras que otro anterior había informado entre 2,2% y 12,3% en niños de 4 a 13 años.
En un estudio de 835 escolares en Austria, se encontró que el 10 % de los niños con pie plano usaban ortesis para los pies, mientras que solo el 1 % se consideró patológico, lo que indica un marcado exceso de uso de las ortesis para los pies.
En un estudio del año 2013 se informó de un pie plano en el 90% de 100 niños chinos normales menores de 2 años, y solo del 4% a la edad de 10 años. Si bien se utilizaron diferentes métodos de evaluación sí que en general se observa esta tendencia, la cual gracias a estudios más recientes se ve reforzada por hallazgos tanto normativos como prospectivos.
La definición de pie plano, aunque no es universal, encuentra acuerdo entre los autores sobre la posición del talón (evertido – valgo) y el arco del pie longitudinal medial (plano – convexo).
Lo que es universal y razonable es la preocupación por el dolor y la limitación funcional que pueden ocurrir con algunos niños que tienen pie plano, lo que podría disminuir la movilidad, la independencia y la calidad de vida.
Se han identificado marcadores de pie plano pediátrico benigno versus patológico, y ayudan a predecir los casos sintomáticos posteriores en niños mayores.
Los tres marcadores son:
(1) talón en valgo, visto clínicamente como una posición de apoyo del calcáneo en reposo de más de 10º
(2) ángulo de cobertura de la articulación astragaloescaofidea, visto clínicamente (en la radiografía) como una exposición de la cabeza del astrágalo medial de más de 35º
(3) reducción del rango del tobillo o “equino”, valorado clínicamente como la flexión dorsal encarga de peso de menos de 30º (Weight Bearing Lunge Test)
Datos normativos recientes, basados en más de 3000 niños sanos, han demostrado que la postura del pie pediátrico tiene un amplio rango normal durante la infancia, con un índice de postura del pie (FPI) promedio de +4, estando el 68% de los niños en puntuaciones del FPI dentro del rango de +1 a +7. A esto se le suman los datos prospectivos de más de 1000 niños sanos seguidos durante tres años mostraron que en cada punto de edad, la postura del pie se va ‘centralizando’. Esto significa que hubo menos tipos de pie pronados (planos) y altamente pronados (más planos) a medida que aumenta la edad. De manera que se ha observado un aumento de los tipos de pie normales a medida que aumenta la edad.
Los pies planos también se ven comúnmente en niños con diagnósticos asociados con un riesgo indiscutible de patología del pie, como en niños con artritis idiopática juvenil, parálisis cerebral o síndrome de Down. Sin embargo, las patologías pediátricas más significativas no son en realidad los pies planos, sino los pies con un arco alto (morfología cavo), como los que afectan a los niños con pie equino varo congénito o neuropatías motoras hereditarias como Charcot Marie Tooth.
El debate sobre el tratamiento preventivo del pie plano en los niños ha sido controvertido. Por lo tanto, es importante aclarar si está indicado algún tipo de tratamiento, para niños con pies planos, que no son dolorosos.
Las opciones de tratamiento para el pie plano pediátrico varían desde enfoques no quirúrgicos a quirúrgicos. Estos últimos son raros y, por lo general, se buscan solo después del fracaso del tratamiento no invasivo o para presentaciones rígidas de pie plano. Las intervenciones no quirúrgicas incluyen asesoramiento, ortesis de pie, ejercicios de estiramiento o fortalecimiento, tipo de calzado y modificaciones y, con menos frecuencia, estimulación eléctrica neuromuscular, yeso seriado, reducción de peso, medicamentos analgésicos y antiinflamatorios.
Si bien las ortesis de pie, per se, incluyen una variedad de dispositivos físicos, existen distinciones importantes entre las ortesis personalizadas o a medida (CFO), las ortesis de pie prefabricadas (PFO) y los ortesis prefabricadas personalizados (CPFO).
La premisa básica de las ortesis de pie como tratamiento del pie plano pediátrico es promover una postura estable del pie que permita una marcha eficiente. Al distribuir las fuerzas y las cargas a través del pie que soporta el peso y el cuerpo, los rangos articulares se pueden usar de manera efectiva para la función de la marcha, sin stress ni tensiones dañinas. Junto con el calzado, que se sabe que influye discretamente tanto en la estabilidad del pie como en la marcha, las ortesis de pie son el pilar del tratamiento para el pie plano pediátrico.
Otras opciones de tratamiento, como el estiramiento (de la musculatura de la pantorrilla para el rango de dorsiflexión del tobillo), el fortalecimiento de músculos específicos y el fortalecimiento de los músculos centrales, a menudo se han considerado como “complementarios” de las ortesis de pie.
El calzado actúa como complemento del tratamiento en niños con hipotonía muscular que también requieren fisioterapia de fuerza y equilibrio.
El calzado se pasa por alto con frecuencia y, sin embargo, influye en las ortesis de pie, al ser donde se colocan. Todo el calzado, pero especialmente el deportivo, que se construye como una estructura externa al pie en el momento de andar, influye en el funcionamiento del pie. El calzado deportivo está diseñado intencionalmente para estabilizar el pie plano y amortiguar la zona del arco plantar. Por lo tanto, el uso de cualquier ortesis del pie debe ser posterior a la evaluación de los efectos del calzado. Esto se aplica no solo al pie plano pediátrico, sino a toda evaluación clínica de la marcha, y siempre antes de considerar el uso de las ortesis del pie.
La mayoría de los casos de pie plano pediátrico se encuentran dentro del rango de hallazgos normales, sin embargo, existe una falta de confianza tanto en la atención primaria como en la especializada. Además, los pies planos de los niños mejoran a medida que crecen durante los primeros 10 años.
Por lo que existe una clara necesidad de orientación precisa a partir de pruebas científicas sólidas en esta era de sobrediagnóstico de la enfermedad , de sobremedicalización y de tratamiento innecesario de la variación normal.
La mayoría de las presentaciones pediátricas del pie plano revelan pies flexibles sin dolor. Sin embargo, un pie plano doloroso o rígido no es un hallazgo normal y requiere tanto un diagnóstico como un tratamiento eficaz. En este sentido, hay grupos específicos de niños con afecciones conocidas que los predisponen al dolor de pie, como artritis idiopática juvenil o mayor laxitud articular (p.ej., síndromes de Ehlers‐Danlos, Down o Marfan)
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las ortesis de pie para el tratamiento del pie plano pediátrico.
Metodología
Se ha llevado a cabo la búsqueda de ensayos controlados aleatorios en los que la ortesis de pie se plantea como intervención para el pie plano pediátrico, cuyos resultados incluidos fuesen el dolor, la función, la calidad de vida, el éxito del tratamiento o eventos adversos.
Resultados
Se han encontrado 16 estudios (1058 niños, de 11 meses a 19 años de edad) que incluyen tres grupos de niños con pie plano flexible: niños sanos con pie plano sin dolor; niños con artritis y pies planos dolorosos; otros (trastorno del desarrollo de la coordinación; pie plano doloroso). Las intervenciones de los ensayos encontradas han sido: ortesis de pie, calzado, ejercicios para los pies y de rehabilitación, y estimulación eléctrica neuromuscular. La mayoría de los ensayos tenían la posibilidad de sesgo de selección, realización, detección y notificación selectiva. Ningún ensayo cegó a los participantes.
En base a los datos encontrados se han realizado tres comparaciones entre los ensayos: ortesis a medida versus zapatos; ortesis prefabricadas versus zapatos; ortesis a medida versus ortesis prefabricadas, distinguiéndose entre los pies planos asintomáticos y los sintomáticos
Pies planos asintomáticos
Comparación de ortesis de pie a medida versus zapatos en pies planos indoloros
Se ha encontrado un 1 ensayo con 106 niños de evidencia de baja calidad mostró que las ortesis a medida dan lugar a poca o ninguna diferencia en la proporción sin dolor al año. Se ha encontrado que a los 12 meses un 12 % de niños que usaban las ortesis a medida no tenían dolor
La retirada de las ortesis se ha estudiado en 3 ensayos que incluían 211 niños encontrándose que:
Un 3 % más de niños con ortesis a medida se retiraron del tratamiento debido a los efectos secundarios
72% dejaron el tratamiento con ortesis a medida en comparación con 69% niños con zapatos.
Comparación de ortesis de pie prefabricadas con zapatos en pies planos sin dolor
Se ha encontrado un 1 ensayo con 106 niños con evidencia de calidad baja a muy baja que muestra que las ortesis prefabricadas dan lugar a poca o ninguna diferencia en la proporción sin dolor al año. Se ha encontrado que a los 12 meses:
Un 5 % menos de niños con ortesis prefabricadas no tenían dolor
74% no tenían dolor con las ortesis prefabricadas en comparación con 79 % de los niños con zapatos.
La retirada de las ortesis se ha estudiado en 4 ensayos que incluían 388 niños encontrándose que:
Un 0,7 % menos de niños con ortesis prefabricadas abandonaron el tratamiento debido a los efectos secundarios
71% se retiraron del tratamiento con ortesis prefabricadas en comparación con 72% con zapatos.
Comparación de las ortesis a medida versus las ortesis prefabricadas en pies planos sin dolor
Se ha encontrado un 1 ensayo con 106 niños con evidencia de calidad baja a muy baja que no ha encontrado diferencias en la proporción sin dolor al año. A los 12 meses:
Un 7 % menos de niños con ortesis a medida no tenían dolor frente al 5% de niños con ortesis prefabricas
68% no tenían dolor con ortesis medida en comparación con 74% de ortesis prefabricadas
La retirada de las ortesis se ha estudiado en 1 ensayos que incluían 118 niños encontrándose que el 91% se retiraron del tratamiento con ortesis a medida siendo el mismo porcentaje para niños con ortesis prefabricados.
En estos ensayos no han evaluado la función ni la calidad de vida
En los niños sanos con pie plano sin dolor, la evidencia es de muy baja a baja lo que debilita las conclusiones. La certeza de la evidencia está disminuida porque los ensayos se realizaron de manera deficiente y no hay datos suficientes.
Pies planos sintomáticos
Se ha estudiado en niños con artritis idiopática juvenil
Comparación de las ortesis a medida versus zapatos
Se ha encontrado 1 ensayo con 28 niños a los que se les ha realizado un seguimiento de 3 meses, con una evidencia de muy baja calidad que muestra poca o ninguna diferencia en el dolor. Evidencia de baja calidad que muestra mejoras en la función con las ortesis de medida en la calidad de vida calificada por niños y en la calidad de vida calificada por los padres y poca o ninguna diferencia entre los grupos en el éxito del tratamiento (caminata cronometrada) y retirada debido a eventos adversos.
Comparación de las ortesis prefabricada versus zapatos
Se ha encontrado 1 ensayo con 25 niños a los que se les ha realizado un seguimiento de 3 meses, con una evidencia de muy baja calidad mostró poca o ninguna diferencia en el dolor entre los grupos. Evidencia de baja calidad no mostró diferencias entre los grupos en función, en la calidad de vida calificada por el niño ni la calidad de vida calificada por los padres
Comparación de las ortesis a medida versus ortesis prefabricada
Se han encontrado 2 ensayo con 87 niños con una evidencia de baja calidad que muestra poca o ninguna diferencia entre los grupos en el dolor a los 3 meses, en la función, en la calidad de vida calificada por el niño ni en la calidad de vida calificada por los padres
Conclusiones
Evidencia de baja a muy baja muestra que el efecto de las ortesis a medida (alto costo) o las ortesis prefabricadas (bajo costo) versus zapatos, y de las ortesis a medida versus las ortesis prefabricadas sobre el dolor, la función y la calidad de vida es incierto. Esto es pertinente para la práctica clínica, dada la disparidad económica entre las ortesis a medida y las ortesis prefabricadas.
Las ortesis de pie pueden mejorar el dolor y la función, en comparación con los zapatos en niños con artritis idiopática juvenil, con una delimitación mínima entre las ortesis a medida costosas y las ortesis prefabricadas genéricas.
Esta revisión actualiza una anterior realizada en 2010 y confirma que, en ausencia de dolor, el uso de ortesis a medida de alto costo para niños sanos con pie plano flexible no tiene pruebas que lo respalden y establece conclusiones muy limitadas acerca de las ortesis de pie para el tratamiento del pie plano pediátrico.
La disponibilidad de datos normativos y prospectivos sobre el desarrollo del pie descarta la mayoría de las preocupaciones sobre el pie plano y niega la atención continua a este tema. Se debe redirigir la atención a las condiciones pediátricas relevantes del pie, que causan dolor, limitan la función o reducen la calidad de vida. La agenda para investigar los pies planos asintomáticos en niños sanos debe relegarse a la historia y reemplazarse por una justificación de investigación específica, que aborde a niños con patología indiscutible del pie de diagnósticos como artritis idiopática juvenil, parálisis cerebral, equino varo congénito, trisomía 21 y Charcot Marie. Siendo cuestionable si los recursos de investigación deben seguir desperdiciándose en el estudio de los pies planos en niños sanos que no duelen.
Implicaciones para la práctica
Se llega a la conclusión de que no hay pruebas que respalden la eficacia de las ortesis de pie para niños con pie plano asintomático (sin dolor). La evidencia de los ensayos controlados aleatorios (ECA) se ve frustrada por los sesgos que afectan la calidad del estudio, los participantes diversos, las presentaciones clínicas variadas, las intervenciones variadas, las medidas de resultado dispares, los tamaños de muestra pequeños, la deserción alta y la falta de seguimiento.
Además, la evidencia a lo largo de cuatro décadas sigue siendo muy limitada, con conclusiones mal definidas acerca de las ortesis de pie para el tratamiento del pie plano pediátrico.
La evidencia de certeza muy baja a baja de dos estudios que evaluaron la efectividad de las ortesis de pie para el dolor de pie y tobillo en niños con artritis idiopática juvenil encontró evidencia no concluyente sobre los beneficios de las ortesis de pie sobre el dolor, la calidad de vida calificada por el niño y los padres o retirada debido a eventos adversos.
Aunque es menos frecuente, a los niños con pie plano doloroso se les indica que usen ortesis prefabricadas de bajo costo con calzado bien seleccionado. Se ha demostrado que el calzado, presenta una influencia para las ortesis de pie, altera la marcha y la movilidad del pie y, por lo tanto, requiere consideración tanto en entornos clínicos como de investigación. Los datos normativos disponibles sobre la postura del pie, los principios de selección y los diagnósticos más amplios deben tenerse en cuenta antes de realizar cualquier intervención.
Dada la falta de diferencia entre las ortesis prefabricadas de bajo costo y las ortesis a medida más costosas, y los beneficios del tratamiento temprano, los médicos pueden considerar el uso inmediato de ortesis prefabricadas para el dolor de pie y tobillo en niños con artritis idiopática juvenil. La artritis idiopática juvenil es indiscutiblemente importante, y muchos niños experimentan patología incapacitante del pie y de las extremidades inferiores a pesar de las medidas farmacéuticas disponibles.
Se espera que esta revisión informe a los profesionales de la salud, los investigadores, los padres y los niños por igual, de modo que las preocupaciones sobre las presentaciones del pie plano pediátrico se evalúen de acuerdo con la mejor evidencia disponible.
