Terapias intensivas combinadas a domicilio en parálisis cerebral espástica unilateral con alto rendimiento funcional bimanual

REVISIÓN DE ARTÍCULO

Combined intensive therapies at home in spastic unilateral cerebral palsy with high bimanual functional performance. What do they offer? A comparative randomised clinical trial
Palomo-Carrión R, Lirio-Romero C, Ferri-Morales A, Jovellar-Isiegas P, Cortés-Vega MD, Romay-Barrero H

Ther Adv Chronic Dis. 2021 Aug 12;12:20406223211034996.


 

La parálisis cerebral espástica unilateral es un tipo de parálisis cerebral (PC) que afecta el control motor y la función muscular del hemicuerpo contralateral al hemisferio afectado, que lleva a que con frecuencia estos niños ignoren el miembro superior afectado, lo que produce una sobrecompensación con el uso de la extremidad superior no afectada, lo que dificulta las tareas bimanuales, por lo que los niños con PC espástica unilateral necesitan mejorar su desempeño bimanual y aprender a usar la extremidad superior afectada. 

A través de la terapia los niños deben revertir el comportamiento común de la extremidad superior afectada y compensar su uso incluso en tareas simples como estabilizar (uso de la mano afectada para sostener un objeto mientras es manipulado por una mano no afectada dentro de una tarea bimanual)

Existen diferentes intervenciones en el miembro superior para mejorar la funcionalidad del miembro superior afectado (la capacidad unilateral, el desempeño bimanual y desempeño de tareas) como la realidad virtual, el entrenamiento dirigido a objetivos, la terapia de acción observación, la robótica, la estimulación eléctrica, la terapia en espejo, los programas en el hogar, la terapia bimanual y la terapia de movimiento inducida por restricción.

La terapia funcional enfatiza el aprendizaje de habilidades motoras que son significativas para el entorno del niño en situaciones funcionales  Estas implican que el niño tenga un papel activo en la búsqueda de soluciones a los problemas motores mediante la práctica de tareas repetitivas relacionadas con objetivos. El entorno natural del niño (el hogar) ofrece un lugar cómodo y enriquecido para fomentar el aprendizaje durante la práctica de la terapia para los niños y sus padres, aumenta la cantidad de entrenamiento, favoreciendo la generalización del aprendizaje. Debido a la alta repetición y oportunidades que se ofrecen dentro del hogar, se podría facilitar el mantenimiento a largo plazo de los efectos obtenidos de la intervención. 

Los programas domiciliarios ofrecen la posibilidad de continuar con la intervención en situaciones en las que es necesario quedarse en casa. Además, los padres pueden participar más durante todo el proceso, lo que aumenta las oportunidades de interacción entre padres e hijos. 

La terapia intensiva bimanual en el hogar (BIT) y la terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT) se encuentran entre los enfoques de tratamiento intensivo más utilizados dirigidos a la PC espástica unilateral. 

La BIT es una forma de entrenamiento funcional (con práctica repetitiva intensiva) y se enfoca en mejorar la coordinación de las dos manos mediante la práctica estructurada de tareas integradas en el juego bimanual y actividades funcionales. Utiliza los principios de la retroalimentación del aprendizaje motor y la neuroplasticidad

La CIMT combina  la práctica repetitiva, técnicas de entrenamiento conductual y  contención del lado afecto. En la CIMT, la práctica repetitiva se realiza junto con el modelado, durante el cual los pacientes participan en actividades funcionales significativas y reciben comentarios positivos a medida que las actividades se vuelven cada vez más difíciles.  El CIMT se centra en aumentar el uso espontáneo de la extremidad superior afectada, siendo dos los posibles mecanismos pueden llevar a un mayor uso de la extremidad afectada: superar el no uso aprendido del brazo más afectado y la reorganización cortical. Con los niños se utiliza el CIMT modificado (mCIMT), lo que comprende una variación en el tipo de contención, las horas por día (<3h) y duración en semanas del programa para mejorar la adherencia de la familia y el niño a la terapia y permitirles seguir el protocolo. Esta intervención, sin embargo, tiene una limitación significativa, al no permitir la práctica de tareas bimanuales. 

Puedes saber más sobre estas intervenciones en la sección Herramientas parala Intervención  – Función Manual 

Un componente esencial del éxito de BIT y mCIMT es la aplicación de actividades dirigidas a objetivos y la progresión de la intensidad y la frecuencia a lo largo de la intervención.

Las metas identificadas por los niños y sus cuidadores tienden a ser de naturaleza bimanual. Esto ha llevado al desarrollo de modelos de terapia híbridos / combinados que combinan mCIMT y BIT. La dosis de mCIMT y BIT difiere entre los artículos encontrados en la literatura; la evidencia muestra que BIT y mCIMT tienen efectos similares cuando se compara la misma dosis en niños con desempeño funcional bimanual moderado.

Objetivo

 (1) comparar la efectividad de dos protocolos con diferente proporción y orden de mCIMT / BIT dentro de la terapia domiciliaria intensiva combinada aplicada por la familia 

 (2) saber si el orden de ejecución de una terapia u otra, la dosis utilizada o el tipo de intervención influye en la funcionalidad del miembro superior afectado de PC espástica unilateral (6-8 años) con alto rendimiento funcional bimanual

Metodología

Se realizó un estudio de eficacia comparativa simple ciego, para lo que se reclutó a un total de 20 niños con PC espástica unilateral con alto desempeño funcional bimanual (usaban ambas manos juntas en el juego, sosteniendo espontáneamente objetos en la mano afectada con un agarre estable o casi estable) de 6 a 8 años  con un nivel MACS I-II, que fueron asignados al azar en dos grupos: mCIMT-B y BIT-mCI. 

Intervención 

Se diseñaron dos protocolos de terapia intensiva combinada de 100 horas de duración y aplicado durante un período de 10 semanas (de lunes a viernes),para ser administrados en el hogar:

. protocolo mCIMT-B que consta de 80 h de mCIMT seguido de 20 h de BIT. Para la mCIMT se definieron actividades unimanuales para mejorar la cantidad y calidad del movimiento en el miembro superior afectado incluyendo movimientos específicos: flexión, abducción y rotación externa del hombro, extensión del codo, supinación del antebrazo, extensión de la muñeca y prensión global y distal. Cada semana se programaron 12 tareas y se aplicó una contención parcial de la mano no afectada. Para las 2 semanas de BIT, la mano afectada recibió el rol de asistente durante la primera semana y luego el rol operativo durante la segunda semana. 

. protocolo BIT-mCI con 80 h de BIT seguido de 20 h de mCIMT: para la BIT cada mano recibió un papel diferente en las actividades bimanuales diseñadas, comenzando con el uso de la mano afectada como mano asistente durante las primeras 4 semanas y luego cambiando para actuar como la mano operativa en las últimas 4 semanas. 

Se solicitó a los niños que realizasen las actividades estructuradas durante dos horas no consecutivas, separadas por al menos 30 min de descanso. Las actividades se diseñaron según el interés de cada niño y su motivación.

La familia recibió un entrenamiento donde se explicaron las intervenciones y se enseñaron todas las posibles actividades a planificar durante ambas terapias (mCIMT y BIT). 

El programa domiciliario se basó en los enfoques basados ​​en el aprendizaje motor, considerando diferentes aspectos dentro de ambas intervenciones: participación activa del niño y la familia, tareas funcionales orientadas a objetivos, estructuradas e individualizadas para el niño y repetición de la tarea.

Al iniciar el tratamiento, se realizó un seguimiento semanal para evitar complicaciones y aumentar la adherencia al tratamiento, solicitando a las familias que cumplimentaran una hoja de registro con el tiempo de ejecución de cada actividad, las diferentes actividades realizadas  y el comportamiento del niño hacia la misma. El seguimiento con las familias se realizó en línea y  las familias tenían la posibilidad de contactar con el fisioterapeuta de referencia vía email o teléfono. El objetivo de estas sesiones de seguimiento en línea siempre fue evitar la frustración del niño, la inseguridad de los padres y favorecer la satisfacción y la retroalimentación de los niños-padres-terapeuta.

 

Medidas de resultado

 

El estudio de la funcionalidad de la extremidad superior afectada se dividió en: 

* Desempeño funcional bimanual del miembro superior afectado: se midió con la escala AHA. La sesión de juego fue grabada en video y luego fue calificada por un evaluador capacitado ciego al grupo.

 

* Experiencia de uso de la extremidad superior afectada: se evaluó mediante el Cuestionario de experiencia de uso de la mano de niños (CHEQ), la cual evalúa la experiencia de los niños al utilizar la mano afectada en 29 actividades bimanuales diferentes de la vida diaria

 Puedes saber más s 

Por otro lado se estudió la satisfacción de la terapia y expectativas de los padres.  Para ello, los padres completaron un cuestionario sobre sus expectativas antes de ejecutar la terapia, y  después de completar 100h de terapia, recogiendo información sobre la satisfacción en la ejecución del protocolo.

Discusión

La implementación de terapias intensivas combinadas en el hogar fue posible gracias a que las familias y los niños tuvieron una alta participación en el tratamiento y no hubo abandono del seguimiento.

Un facilitador de los programas basados ​​en el hogar parece ser la oportunidad de los padres para adaptarse los momentos de entrenamiento a su rutina e intereses familiares. Si las familias logran realizar actividades relevantes en un entorno significativo y en un momento conveniente, es posible que la práctica no se sienta como una terapia.

La ejecución de entrenamientos previos a realizar la terapia en casa, decidiendo las actividades y horarios del día para realizarlas, así como el seguimiento semanal, favorecen la adherencia de la familia a la intervención.

Como barrera, estos programas basados ​​en el hogar pueden ser inductores de estrés para los padres, ya que algunos pueden experimentar presión para cumplir, especialmente cuando el programa es exigente, así como la alteración de la interacción entre padres e hijos durante el entrenamiento con el cambio del papel de los padres al de un proveedor de terapia.  

En cuanto al desempeño funcional bimanual medido con la escala AHA mostró cambios clínicamente no relevantes  a las 80 h después de la primera intervención intensiva (tanto con mCIMT como con BIT) para ambos grupos, no obstante,  la aplicación de BIT mostró un aumento mayor que con mCIMT y más cercano a los cambios clínicos 

Quizás, la aplicación de más de 80 h de BIT solo o en un protocolo combinado (BITmCI), podría haber mostrado resultados significativos y cambios clínicos en la escala AHA como ha ocurrido en otros estudios que aplicaron y compararon mCIMT y BIT. Estos estudios obtuvieron mejoras similares tanto para mCIMT como para BIT, posiblemente relacionadas con la aplicación de la dosis y la situación basal de menor rendimiento funcional bimanual que en este estudio.

Cuando se comparan las 80h de CIMT-B (80h mCIMT y 20h BIT) con las 80h de BIT en el estudio de Deppe et al., se obtienen  aumentos en la escala AHA para ambos protocolos, siendo mayor en el grupo híbrido porque el rendimiento funcional bimanual fue menor, por lo que la situación basal podría ser un factor condicionante en la elección de un tratamiento específico. En este estudio, después de 80 h de ambas terapias, no hubo cambios significativos, por lo que la ejecución combinada de 20 h de dosificación de otra terapia (BIT o mCIMT) no sería necesaria en niños con alto rendimiento bimanual (puntuación por encima de 77 en la escala AHA).

Cuando se evaluó la experiencia de uso de la extremidad superior afectada, al presentar un alto rendimiento funcional bimanual los niños mostraban un gran uso de la extremidad superior afectada antes del tratamiento (con el uso de agarre en 13 actividades de 17 realizadas). Los objetivos planteados en ambos grupos con las familias fueron los mismos: un agarre más funcional en la actividad de cepillarse los dientes y pelar una naranja. Se obtuvieron mayores aumentos en el uso de la mano afectada, el uso de agarre y la eficacia de agarre dentro de las 80 h de BIT en el protocolo BIT-mCI, y no se observaron en el protocolo mCIMT-B. Esto se traduce en mejoras dentro de la función corporal y los dominios de actividad del ICF para el grupo BIT-mCI y solo dentro de la actividad para el grupo mCIMT-B al reducir el tiempo de ejecución de la tarea bimanual.

Esto podría sugerir que la práctica de actividades funcionales bimanuales en niños con alto rendimiento funcional favorecería la adquisición de los objetivos propuestos en el grupo BIT-mCI.

Se encontraron similitudes en la evolución  de la eficacia del agarre en la mano afectada y la incomodidad de la ejecución de la tarea en la mano afectada para el grupo BIT-mCI y el estudio de Cohen-Holzer et al. Esto sugiere que puede haber una correlación entre estas dos variables, independientemente de la dosis y el orden de aplicación de las terapias intensivas. De manera que la mejor calidad de agarre de la mano afectada se traduce en una mayor satisfacción en la ejecución de la tarea bimanual. Sin embargo, esto no está ligado a un mayor uso de la extremidad superior afectada ya que, a pesar del aumento de su uso, los niños sienten malestar al incluir su mano afectada en actividades bimanuales. Esto podría ser consecuencia de alteraciones en la función motora y mala motivación para uso de la mano afectada.

En el grupo mCIMT-B, se obtuvieron cambios, reduciendo el tiempo de ejecución de la tarea, ya que la aplicación de mCIMT reduce el tiempo de reacción y favorece la coordinación visomotora mediante la práctica unimanual. 

Por tanto, la aplicación de 80h de BIT sería suficiente para obtener resultados en la experiencia de uso del miembro superior afectado. Así, la aplicación y el orden de aplicación de una terapia intensiva o otro no sería indistinto porque el protocolo BIT podría ofrecer mejores beneficios en niños con alto rendimiento. Pero no sería lo mismo en niños con poca capacidad manual ya que, en el estudio de Eliasson et al.,  los niños con poca capacidad mejoraron considerablemente en la AHA después de mCIMT que los niños con mejor habilidad manual.

Finalmente, se observaron cambios significativos en las expectativas familiares con ambos protocolos. En cuanto al sentimiento de repetición de la intervención, muchas familias del grupo mCIMT-B antes de iniciar la terapia señalaron que no querrían volver a realizar el protocolo porque pensaban que realmente sería muy exigente; mientras que las familias del grupo BIT-mCI no estaban seguras de volver a realizar la intervención. No obstante, después de completar ambos protocolos, las familias señalaron que volverían a repetir los mismos protocolos de terapia intensiva. Posiblemente, los altos índices de adherencia y satisfacción y la reducción de los niveles de estrés se deban a que las familias estaban debidamente capacitadas en la aplicación de la terapia y contaban con un seguimiento semanal. 

Según los hallazgos obtenidos, para los niños con PC espástica unilateral que han alcanzado un funcionamiento alto / muy alto y que tienen un uso extensivo de su miembro superior afectado, no sería necesario aplicar terapias intensivas combinadas. Pero podría ser positivo utilizar un protocolo de BIT de 80 h para fomentar el uso de la mano afectada y el agarre de la mano y para mejorar la eficacia del agarre dentro de las actividades bimanuales. La combinación de terapia bimanual con otro tipo de terapias selectivas podría ser beneficiosa, enfocada en robótica o terapia de espejo para mejorar la calidad y el comportamiento del uso de la extremidad superior afectada en tareas bimanuales.

 

Conclusiones

Aplicar 80h de BIT durante 8 semanas en niños PC espástica unilateral con alto rendimiento funcional bimanual (6-8 años), ejecutado en casa con implicación familiar sería suficiente para obtener mejoras en la experiencia de uso del miembro superior afectado, sin necesidad de uso combinado protocolos de 100h. Sin embargo, no se obtendría un incremento estadísticamente significativo en el desempeño funcional bimanual. La situación basal del niño es un factor a considerar para la ejecución mCIMT y BIT.