Fisioterapia aplicada en la extremidad superior a niños de 0 a 10 años con parálisis braquial obstétrica: revisión sistemática

REVISIÓN ARTÍCULO

Fisioterapia aplicada en la extremidad superior a niños de 0 a 10 años con parálisis braquial obstétrica: revisión sistemática

Palomo R, Sánchez R

Revista de Neurología 2020;71:1-10

 


 

Introducción

La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una parálisis flácida del miembro superior, causada por una elongación del plexo braquial (formado por las raíces C5-D1) durante el nacimiento. Es la causa más común de parálisis del miembro superior en el período neonatal, teniendo una incidencia de 1,5 casos cada 1.000 recién nacidos, aproximadamente.

Según su gravedad pueden clasificarse en:

  • Lesión preganglionar o por avulsión: lesión proximal con arrancamiento de las raíces medulares, y lesión posganglionar o por ruptura
  • Lesión periférica consistente en la rotura, disección o compresión en algún punto a lo largo del trayecto del nervio que puede producirse supra o infraclavicularmente. 

En función de la localización de la lesión dentro del plexo braquial, se clasifican en tres grupos:

  • Lesión proximal o parálisis de Erb: engloba las raíces C5 y C6, y en ocasiones puede incluir también D1. Es la más frecuente. Afecta a los rotadores externos y abductores de hombro, los flexores de codo y los extensores de la muñeca, y da lugar a la postura conocida como ‘propina del camarero’, que se caracteriza por hombro en aducción y rotación interna, extensión de codo, pronación del antebrazo y flexión de la muñeca.
  • Lesión distal o parálisis de Déjerine-Klumpke: abarca las raíces C8 y D1. Afecta a la musculatura flexora de la muñeca y los dedos y a la musculatura intrínseca de la mano, y produce la deformidad ‘mano en garra’. Es la menos frecuente.
  • Lesión global: constituye la lesión completa del plexo braquial, incluyendo las raíces de C5 a D1. Se observa, comúnmente, brazo en péndulo, sin actividad voluntaria, ya sea refleja o motora. Es la de mayor gravedad y la segunda en frecuencia.

Al realizar la exploración, las principales manifestaciones de la PBO que pueden presentarse en un recién nacido son reflejos primitivos anormales, la ausencia del reflejo de Moro en la extremidad superior afectada, la posición del brazo flexionado y apoyado contra el cuerpo, la disminución del agarre o la falta de movimientos espontáneos en la parte superior o inferior del brazo o en la mano.

Es importante realizar una intervención precoz debido a las limitaciones funcionales y restricciones en la participación que presentan, que generan una dependencia mayor del adulto y dificulta la interacción en el juego con sus iguales y en sus entornos naturales.

El principal objetivo de la intervención fisioterapéutica es aumentar los rangos articulares activos y el equilibrio muscular, tratar las contracturas de las partes blandas y las posibles deformidades que puedan surgir, con el fin de aumentar su funcionalidad y reducir las limitaciones en la actividad.

 

Objetivo

El objetivo del presente estudio fue describir los tratamientos de fisioterapia empleados en la actualidad para incrementar la funcionalidad de la extremidad superior afectada en niños de 0 a 10 años diagnosticados de PBO.

 

Material y métodos

Se realizó una revisión sistemática, incluyendo artículos publicados entre el 2009 y 2018, con participantes de 0 a 10 años con diagnóstico de PBO, con una puntuación en la escala PEDro de 5 a 10 y que fuesen estudios en los que la intervención fuese la fisioterapia de manera aislada, tras una intervención quirúrgica o tras la infiltración con toxina botulínica y que midieran la funcionalidad del miembro superior afectado.

En la revisión se incluyeron 10 artículos; cinco son ensayos clínicos aleatorizados, uno es un estudio descriptivo de series de casos y los cuatro restantes son estudios de casos.

 

Resultados y discusión

La mayoría de los estudios centraba su muestra en niños de 3 a 5 años, siendo la PBO tipo Erb la más estudiada (87,44%). 

Se aplicaron diversos abordajes de fisioterapia para incrementar la funcionalidad de la extremidad superior afectada. Cuatro estudios analizaron los efectos de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción  (TMIR), en los que obtuvieron resultados de mejoría de la funcionalidad, la calidad del movimiento y el uso espontáneo de la mano asistente o afectada. Asimismo, remarcaban la importancia de educar y hacer partícipe a la familia en la terapia para crear adherencia a la misma, que entiendan las actividades programadas y puedan aplicarlas en entornos naturales y lúdicos. Observaron que el rendimiento funcional de la extremidad superior afectada se mantenía a largo plazo y, además, evolucionaba positivamente y se incrementaba en el tiempo.

 

Puedes saber más sobre la TMIR en la Sección Herramientas de Intervención 

 

Un estudio valoró el uso de la TMIR combinado con la toxina botulínica tipo A, demostrando que puede ofrecer al niño la posibilidad de adquirir una calidad de movimiento mayor en la extremidad superior afectada ya que disminuye la espasticidad y facilita un movimiento más fluido y coordinado. Además, comprobaron que los beneficios clínicos obtenidos se mantuvieron durante seis meses sin necesidad de nuevas inyecciones. 

Un estudio mostró los efectos de una intervención individualizada mediante la realidad virtual y refirieron que era más efectiva que un programa de fisioterapia convencional en la mejora de la funcionalidad de la extremidad superior afectada y que creaba más adherencia al tratamiento. 

Tres artículos incluyeron el uso del kinesiotape durante su intervención. Se consideró que es una posible opción de tratamiento en niños con PBO ya que, asociado a un programa de fisioterapia, conlleva mayores beneficios en la recuperación temprana de la extremidad superior afectada. Se observaron mejoras en la flexión, rotación externa y la abducción del hombro, la flexión del codo y la supinación del antebrazo y se redujo el dolor durante el estiramiento de rotación externa.

Un estudio aplicó la electroterapia combinada con programas de fisioterapia, y pudieron observar mejoras en la funcionalidad de la extremidad superior afectada tras su aplicación.

Cuatro de los estudios incluidos utilizaron férulas u ortesis en algún momento durante la intervención con distintos objetivos: inmovilizar la extremidad superior afectada y mantenerla en una alineación correcta durante la noche mediante cabestrillo o splint. Concluyeron que el uso de férulas seriadas era efectivo para evitar las contracturas en la flexión de codo en niños con PBO. También se aplicaron tras realizar los estiramientos de los músculos inyectados con toxina botulínica tipo A. 

Conclusión

Todas las técnicas descritas sugieren resultados favorables para la funcionalidad del miembro superior en niños de 0 a 10 años con parálisis braquial obstétrica. No se han obtenido protocolos estandarizados para realizar programas de fisioterapia que incrementen la funcionalidad de la extremidad superior afectada en la PBO