El entrenamiento intensivo de las extremidades superiores mejoró el control del movimiento de todo el cuerpo en niños con parálisis cerebral espástica unilateral

REVISION DE ARTÍCULO

Intensive upper extremity training improved whole body movement control for children with unilateral spastic cerebral palsy

Hung YC, Shirzad F, Saleem M, Gordon AM

Gait Posture. 2020 Sep;81:67-72


 

Los niños con parálisis cerebral unilateral (PC unilateral) tienen deficiencias motoras ubicadas principalmente en un lado de su cuerpo y, por lo general, tienen deficiencias más graves en la extremidad superior que en la extremidad inferior . 

Además del control motor deteriorado y la lentitud de su extremidad superior más afectada, también se ha encontrado que los niños con PC unilateral tienen una coordinación bimanual deficiente durante las tareas de coordinación bimanual asimétrica o tareas bimanuales simétricas complejas. 

Cada vez hay más pruebas que respaldan la eficacia de dos tipos de entrenamiento intensivo de la extremidad superior para niños con PC unilateral : Terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT) y terapia bimanual, como la Terapia intensiva bimanual mano-brazo (HABIT)

 

Puedes saber más sobre la Terapia de movimiento inducido por restricción y la Terapia intensiva bimanual mano-brazo  en las Sección Herramientas para la intervención

 

La CIMT, implica restringir la extremidad superior menos afectada mientras que la extremidad superior más afectada se somete a un entrenamiento intensivo, destinado a superar el “desuso del desarrollo” .

La HABIT enfatiza el entrenamiento intensivo utilizando ambas manos: la mano más afectada actúa como una ayuda funcional en lugar de una mano dominante pura durante varias tareas bimanuales.

Se han indicado mejoras comparables después de la CIMT o HABIT para niños con PC unilateral según las medidas clínicas utilizadas en distintos estudios, aunque se han encontrado mayores mejoras en la coordinación bimanual después de la HABIT en comparación con la CIMT en niños con PC unilateral mediante el análisis cinemático.

Cabe destacar que aunque todos estos hallazgos cinemáticos y clínicos enfatizan la eficacia potencial de la CIMT y HABIT para niños con PC unilateral, todas las evaluaciones se han realizado en una posición sentada. Solo unos pocos estudios han evaluado los efectos del entrenamiento intensivo de la extremidad superior en el rendimiento de la marcha de los niños con PC unilateral. 

Dado que el entrenamiento intensivo de extremidad superior ha demostrado mejoras en la coordinación y la función de la mano en niños con PC unilateral, se cree que podría cambiar la efectividad del balanceo de los brazos y, en consecuencia, mejorar su patrón de marcha. 

Se ha encontrado que los niños con PC unilateral presentan varias alteraciones de la marcha, como una velocidad más lenta, menor longitud de paso, menor estabilidad y menor despeje del pie durante el balanceo. 

Se han encontrado algunas mejoras en los parámetros de la marcha después de aplicar la CIMT como p. ej., el aumento de la velocidad y la cadencia. 

Un estudio también ha demostrado que la CIMT y HABIT inducían a una mejor coordinación entre las extremidades (extremidades superiores e inferiores) en la marcha, sin embargo no se han visto mejoras en los parámetros de la extremidad inferior en la marcha.

Se ha señalado que estos estudios anteriores se centran en las deficiencias de extremidad superior o extremidad inferior por separado. Sin embargo, tanto la extremidad superior como la extremidad inferior se ven afectadas en niños con PC unilateral y muchas actividades funcionales implican el control del movimiento de todo el cuerpo (p. ej., llevar la bandeja del almuerzo en la escuela). 

También se ha visto que los niños con PC unilateral muestran aún más problemas de movimiento (tanto la coordinación bimanual como en la marcha) bajo restricciones de tareas duales de todo el cuerpo (como por ejemplo caminar con una caja). Para niños con altos niveles de función, tales tareas complejas de todo el cuerpo pueden proporcionar más espacio para mejoras después del entrenamiento que simplemente caminar.

Objetivo 

El presente estudio investiga si los niños con PC unilateral mejoran su rendimiento de movimiento después de HABIT y CIMT durante una tarea de cargar una bandeja. 

Se hipotetiza que ambas terapias pueden mejorar la coordinación bimanual durante la compleja tarea de cargar la bandeja que implica todo el cuerpo (restricciones de doble tarea) debido a la alta intensidad del entrenamiento de la extremidad superior, destacando que la HABIT puede mostrar mayores mejoras que la CIMT dada la especificidad de la práctica. 

En cuanto al rendimiento de la marcha, se cree que la mejora de la coordinación bimanual puede disminuir la dificultad de la tarea (restricciones de tareas duales) y mejorar la coordinación entre las extremidades durante la marcha, lo que conduce a un mejor rendimiento de la marcha después de ambas terapias. 

 

Método 

El estudio se ha llevado a cabo con 16 niños con PC unilateral, de 6 a 12 años; nivel GMFCS y MACS: I-II, como muestra de conveniencia de otro estudio mayor. 

Los niños debían presentar: 1) capacidad de seguir instrucciones durante la prueba, 2) capacidad de realizar la tarea de forma independiente, 3) sin otros problemas de salud relacionados con PC, 4) ausencia de toxina botulínica en los últimos seis meses o cirugía ortopédica en el último año. 

Los niños fueron asignados al azar a un grupo HABIT o CIMT. Ambos grupos participaron en un entrenamiento intensivo de 6 h/día durante 15 días laborables (90 h en total). 

Durante el entrenamiento, los participantes realizaron actividades de juego de motricidad gruesa y fina apropiadas para su edad, supervisados por un terapeuta. 

A los niños del grupo CIMT, se sujetó la extremidad superior menos afectada con un cabestrillo para que utilizase solo su extremidad superior más afectada de manera activa durante las actividades (p. ej., voltear las cartas). Para el grupo HABIT, los niños participaron en actividades bimanuales involucrando ambas manos (p. ej., cortar papeles con la mano menos afectada, mientras que la mano más afectada orientaba el papel). 

Para ambos grupos, la mayoría de las actividades se realizaron en posición sentada y unas pocas actividades motoras gruesas se realizaron en una posición de pie durante el entrenamiento, como las actividades con pelotas. 

 

Medidas de resultado

Se recopilaron datos cinemáticos tridimensionales de cuerpo completo con ocho cámaras infrarrojas y un conjunto de marcadores mientras los niños caminaban calzados en dos condiciones diferentes: 

1) caminar a lo largo de un camino plano de 4,06 m de largo a un ritmo autoseleccionado 

2) la misma tarea de caminar mientras transportaban una bandeja con una posición  constante con los codos flexionados en ángulo recto sin tocar el cuerpo a una velocidad autoseleccionada (condición de doble tarea)

Discusión 

Al investigar la eficacia de CIMT y HABIT en el control del movimiento de la extremidad superior y el rendimiento de la marcha durante tareas de todo el cuerpo para niños con PC unilateral, tal y como se predijo, el grupo HABIT mejoró su coordinación bimanual (disminución de las diferencias en las alturas de las dos manos y mejor nivelación de la bandeja) y disminuyó la excursión lateral de la bandeja después del entrenamiento. El grupo CIMT por su parte solo disminuyó la excursión lateral de la bandeja.

En cuanto al rendimiento de la marcha, el grupo CIMT aumentó su velocidad en ambas tareas y aumentó su longitud de zancada en condiciones de doble tarea. El grupo HABIT no mostró ningún cambio significativo en la velocidad o la longitud de la zancada en ambas tareas. 

Curiosamente, ambos grupos aumentaron la distancia de despeje del pie con el suelo después del entrenamiento de su lado más afectado. 

En general, el grupo HABIT mejoró el control del movimiento de la extremidad superior en condiciones de doble tarea y el grupo CIMT mejoró el rendimiento de la marcha en ambas tareas y tanto la CIMT como la HABIT demostraron ser eficaces para mejorar la coordinación bimanual durante las pruebas clínicas y cinemáticas. 

 

Coordinación bimanual

Un estudio previo, había encontrado que la CIMT y la HABIT mejoraron la coordinación entre las extremidades superiores e inferiores durante la marcha simple. En el estudio actual, el grupo HABIT mejoró su coordinación bimanual (portar la bandeja de forma simétrica) incluso durante una tarea compleja que implica todo el cuerpo (condición de tarea dual). Sin embargo, el grupo CIMT no logró mostrar esta mejora bajo las restricciones de la doble tarea. Una posible explicación es que la mejora total en la coordinación bimanual para el grupo CIMT no es lo suficientemente fuerte como para transferirse a una tarea que implique el cuerpo completo que requiere una coordinación bimanual adecuada y un control de la marcha al mismo tiempo. 

Ambos grupos redujeron la excursión de la bandeja lateral después del entrenamiento, lo que indica mejoras en la estabilidad de la extremidad superior en condiciones de doble tarea. Dicho control de la excursión de la bandeja lateral podría estar relacionado con el control de la extremidad superior, la estabilidad de la marcha, la estrategia de compensación del equilibrio de la mano, la espasticidad y los movimientos asociados. Por lo tanto, la disminución de la excursión de la bandeja lateral para el grupo CIMT puede no ser el resultado de mejoras en la coordinación bimanual, sino mejoras en la extremidad superior afectada, el equilibrio y el control de la marcha. 

Rendimiento de la marcha

Respecto a las mejoras en el rendimiento de la marcha, también se han ilustrado en estudios previos tras la CIMT. Sin embargo, no hay estudios que hayan la efectividad únicamente de la HABIT. El estudio previo que evaluó la eficacia tanto de la CIMT como de la HABIT en el rendimiento de la marcha, no encontró mejoras significativas, aunque se ha señalado como posible razón que se presentase el efecto techo del rendimiento de la marcha de sus participantes durante la marcha simple. En este estudio actual, la doble tarea de transportar bandejas es una tarea más desafiante para los niños con PC unilateral que simplemente caminar. En este estudio se han señalado efectos significativos de la tarea para todas las medidas de la marcha para ambos grupos (p. ej., una velocidad más lenta en la condición de doble tarea que en la condición de caminar).  Sin embargo, se han encontrado mejoras significativas en el rendimiento de la marcha después de la CIMT, pero no para la HABIT. Podría ser que, debido al uso de una restricción en la extremidad superior menos afectado, el grupo CIMT podría necesitar trabajar en su control de la postura (p. ej., estabilidad y equilibrio del tronco) y mecanismos para caminar durante el entrenamiento intensivo, ya que ya no pueden usar sus movimientos de la extremidad superior menos afectados y el movimiento del tronco proximal movimiento como estrategias compensatorias para la postura, la marcha o el control de la extremidad superior. Lo que haría que los niños del grupo CIMT mejoren su control de la postura y su capacidad para caminar después del entrenamiento. Para enfatizar el entrenamiento intensivo con tareas que involucren todo el cuerpo, podría ser beneficioso aplicar la HABIT incluyendo la extremidad inferior.

En cuanto a la longitud de zancada, solo los niños en el grupo CIMT bajo las condiciones de doble tarea aumentaron significativamente, esto podría ser debido a un mejor equilibrio y control de la marcha después del entrenamiento con la extremidad superior menos afectada. El aumento en la longitud de la zancada solo se observó en la condición de doble tarea, por lo que la razón podría ser que la condición de doble tarea es más desafiante y, por lo tanto, tiene más posibilidades de mejora. 

Ambos grupos también aumentaron la distancia de despeje del dedo del pie más afectado en ambas tareas. Tales mejoras podrían deberse a una mejor postura y control de la extremidad inferior después de las actividades de motricidad gruesa durante el entrenamiento. Dicha mejora podría ayudar a disminuir el riesgo de caídas. 

 

Conclusión

Los hallazgos actuales respaldan los principios de la especificidad de la práctica dado que la HABIT mejoró la coordinación bimanual durante la tarea de cuerpo entero actual para niños con PC unilateral. Por otro lado, CIMT mejoró el rendimiento de la marcha principalmente debido al control de la postura y al entrenamiento de la marcha ante la restricción con la extremidad superior menos afectada. Curiosamente, las mayores mejoras en la coordinación bimanual para el grupo HABIT no beneficiaron el rendimiento de la marcha, incluso durante la tarea de cargar la bandeja. Se sospecha que podría haber dos sistemas de control separados para la coordinación bimanual y la marcha, aunque la tarea requiera que ambos sistemas se coordinen simultáneamente. Se precisan estudios futuros para evaluar la influencia del entrenamiento de la marcha y la postura en la coordinación bimanual y la efectividad del entrenamiento intensivo de todo el cuerpo.