¿Son adecuadas las intervenciones que están recibiendo los niños con parálisis cerebral? (I)

Ésta fue la pregunta que se realizaron hace un tiempo Novak y sus colegas,  y la que les llevó a realizar un revisión de las intervenciones que estaban recibiendo los niños con parálisis cerebral con la intención de conocer su estado de evidencia.

En el artículo en donde publican los resultados de su revisión, Novak y col. exponen que su inquietud partía del hecho que no existía ninguna garantía de que los niños con parálisis cerebral estuviesen recibiendo intervenciones basadas en la evidencia. Según estos autores,  la CIF  (Clasificación del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud),  que tal  y como vimos en los posts anteriores, ha redefinido una nueva manera en la que los profesionales entienden la parálisis cerebral y cómo piensan respecto a las opciones de intervención, favoreciendo un enfoque dirigido a modificar el entorno de los niños, su independencia en las actividades diarias y su participación en la comunidad. Por otro lado, los profesionales al aplicar este enfoque basado en objetivos, han pasado a recomendar intervenciones que deben ser aplicadas por la famílias, como la mejor ayuda a la familia para alcanzar sus objetivos. Pero estas nuevas formas de actuación se suelen encontrar con barreras en el momento  de aplicación, tales como la limitación del tiempo, el acceso insuficiente a la documentación, la limitada investigación de la valoración de las habilidades o diferencias en las preferencias de los pacientes.

Partiendo de esta realidad, Novak y col. se plantearon como objetivo describir de forma sistemática la evidencia disponible respecto a las intervenciones que estaban recibiendo los niños con la parálisis cerebral. Para ello, utilizaron 166 artículos, que cumplieron los criterios de inclusión, con los que determinaron 64 tipos diferentes de intervenciones aplicadas en niños con parálisis cerebral.

Por otro lado, lo interesante de su estudio fue que utilizaron diferentes sistemas de clasificación de la información  (el GRADE y el sistema de “luces de alerta semáforo”) para proporcionar una guía de conocimiento que facilita a los profesionales de la salud saber cómo deben intervenir.

Las intervenciones  se codificaron según el “sistema de luces de semáforo” con diferentes colores indicando lo siguiente:

  • luz verde fueron todas aquellas que mostraron ser efectivas
  • luz amarilla las que presentaban una baja evidencia que respaldara su efectividad o una evidencia inconclusa, y
  • luz roja aquellas que no se recomiendan para el cuidado y abordaje terapéutico estándar y para las cuales existen intervenciones alternativas eficaces que buscan proporcionar el mismo resultado clínico

Respecto a los resultados, de forma general, destaca el hecho que de las 64 intervenciones revisadas:

  • Tan solo el 24% probaron ser eficaces
  • El 70% mostraron tener efectos inciertos y precisan de medidas de resultados rutinarias
  • El 6% probó ser ineficaz
  • Las intervenciones  eficaces,  reflejaron  conocimientos  de la neurociencia y farmacología actual
  • Todas las intervenciones eficaces trabajaban tan solo en uno de los niveles de la CIF (estructura o función corporal, actividades o participación)

Por otro lado, las disciplinas que abarcaron el número más alto de intervenciones efectivas probadas para niños con PC basadas en la evidencia fueron la terapia ocupacional, la fisioterapia y la medicina. Mientras que las intervenciones revisadas en el campo de  la psicología, la logopedia, el trabajo social y la educación presentaban un nivel bajo de evidencia o inconclusa.

Para una mejor compresión de los resultados los autores agruparon las intervenciones revisadas en diferentes niveles siguiendo la clasificación CIF,  de manera que en este post, y en los sucesivos iremos exponiendo más detalladamente los diferentes niveles.

Empezaremos revisando las intervenciones clasificadas en el nivel de estructuras y funciones corporales, incluyendo el manejo de la espasticidad, manejo de las contracturas y el aumento de la fuerza muscular.

Tal y como vemos en el esquema  de abajo los resultados obtenidos fueron los siguientes:

Esquema estado evidencia (I)

En el cuadro de abajo se expone más detalladamente las intervenciones revisadas para el manejo de la espasticidad: 

                                                     MANEJO DE LA ESPASTICIDAD

espasticidad

Basándose en los resultados obtenidos, los autores recomiendan que para reducir la espasticidad muscular las mejores intervenciones son toxina botulínica, diazepam y rizotomía dorsal selectiva, puesto que son las intervenciones que han mostrado  tener una fuerte evidencia que recomienda hacerlo. Otras intervenciones como la tizanidina, el baclofen oral o intratecal y el dantrolene, muestran una menor evidencia hasta el momento,  todo y que estarían dentro de la zona de recomendación. Por el contrario, el alcohol, el fenol y los casting, muestran un nivel de evidencia que las sitúa muy próximas a la zona de no hacerlo, siendo intervenciones que por el momento no son recomendables aplicar para el manejo de la espasticidad.

 

Respecto a la manejo de la contractura tal y como vemos los castings o estiramientos prolongados con ayuda de yesos aplicados sobre la extremidad superior son los únicos que tienen la suficiente evidencia como para recomendarlos como intervención efectiva a la hora de manejar las contracturas. Por su parte, los castings para la extremidad superior, las ortesis, la cirugía multinivel,  la cirugía ortopédica y la cirugía de la mano, son intervenciones que  no cuentan con la suficiente evidencia para ser consideradas intervenciones efectivas, no obstante  se encuentran dentro de la zona que las sitúa como intervenciones que probablemente son adecuadas hacer.  Sin embargo, los estiramientos manuales se encuentran en el nivel de ser considerados como poco eficaces, mientras que la terapia Bobath aparece como una intervención no recomendable de aplicar como tratamiento para el manejo de las contracturas. 

                                                  MANEJO DE LAS CONTRACTURAS

contracturaleyenda

Finalmente, en este cuadro se expone más detalladamente las intervenciones revisadas para el aumento de la fuerza muscular:

AUMENTO DE LA FUERZA MUSCULAR

Fuerza muscular

Respecto al manejo de la fuerza muscular, cabe destacar que ninguna de las intervenciones que se aplican a los niños con parálisis cerebral ha mostrado la suficiente evidencia para ser considerada eficaces. En este nivel, las intervenciones que disponen de la suficiente evidencia como para considerar que probablemente sean adecuadas son el entrenamiento de la fuerza tanto de las extremidades inferiores como superiores y las electroestimulación. La vibración de todo el cuerpo, por su lado, se muestra en la zona en la que se desconoce si puede ser adecuado  o no aplicarla, mientras que la terapia Votja se encuentra situada en la zona que indica que  probablemente no adecuado aplicar esta intervención como tratamiento para el manejo de la contractura.

En los próximos artículo continuaremos revisando el resto de resultados de esta  interesante revisión sistemática.

Alicia 2

Por Alicia Manzanas García, fisioterapeuta postgraduada en pediatría y actividad física adaptada desde 1999, por la Universitat Autònoma de Barcelona y la Universitat de Barcelona, Máster en Psicologia, Salud y Calidad de Vida, por la Universitat Oberta de Catalunya. Docente en la Universidad Internacional de Catalunya en el Grado, Postgrado y Máster de Fisioterapia en Pediatría desde 2004.

Directora de efisiopediatric y responsable del Servicio de valoración y orientaciones ortésicas para las extremidades inferiores  (+info) 

Docente de los cursos dirigidos a las extremidades inferiores y marcha (+ info)


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 Referencias Bibliográficas

 

  1. Novak I., Micntyre S., Morgan C., Campbell L., Dark L., Morton N., Stumbles E., Wilson S. y Goldsmith S. (2013) A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Developmental Medicine & Child Neurology. 55(10):885-910. doi: 10.1111/dmcn

Fuente de la imagen

  1. https://www.youtube.com/watch?v=tNrYKP0HvFE