¿Es eficaz el control postural como tratamiento de las deformidades de la cadera en niños con parálisis cerebral? 

Una de las intervenciones que llevamos a cabo frecuentemente para el manejo de las deformidades de la cadera en los niños con parálisis cerebral es el control postural, pero ¿es una intervención adecuada? Esta es la pregunta que nos hacemos muchos de nosotros, por eso junto a mi compañero J.C Zuil,  decidí llevar a cabo una revisión de la bibliografía existente que nos permitiese  conocer  la eficacia de los diferentes sistemas de control postural  que se utilizan para la prevención y evolución de las deformidades de cadera en los niños con parálisis cerebral bilateral (diplejía/tetrapeljia).

Pero empecemos por el principio, ¿qué es el control postural?  

Pues bien, el término control postural hace referencia a los ajustes en la posición del cuerpo que llevamos a cabo con la finalidad de mantener el centro de gravedad dentro de la base de soporte, o sea son las pequeña contracciones que deben hacer nuestros músculos para mantenernos estables en las posturas que adoptamos (1, 2). Este  control de la postura es complejo, ya que  depende de  diferentes sistemas sensoriales (visual, somatosensorial y vestibular) y del sistema nervioso central (SNC)(3).

También es importante saber que el control postural es una de las capacidades que debemos desarrollar a lo largo de los primeros años de vida. Se considera que un niño ha adquirido un control postural adecuado cuando la acción de los diferentes sistemas le permite controlar  la posición del cuerpo sin tener que pensar constantemente en mantener el equilibrio (4, 6).  El control postural requiere de un aprendizaje, por eso, los niños más pequeños  no siempre consiguen mantenerse estables y pierden el equilibrio. 7, Con la edad y el aprendizaje,  los niños consiguen aprender a seleccionar  respuestas más complejas y eficaces, lo que les permite ser más estables (7, 8).

¿Cómo es el control postural en los niños con parálisis cerebral?

En los niños con parálisis cerebral (PC)  los ajustes posturales no se dan de forma correcta.

A menudo se observa que activan de manera excesiva su musculatura antagonista lo que dificulta que puedan realizar las respuestas necesarias para conseguir un adecuado control postural (11).  El exceso de activación supone  una tensión en el sentido contrario al pretendido, lo que impide  la completa activación del músculo agonista (músculo que quería contraerse para realizar la acción). Esto además sucede  sobretodo durante las tareas en las que el niño va a alcanzar objetos o cuando debe mantener el equilibrio (9, 10).

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Estas alteraciones a nivel de los músculos  además tienen como consecuencia a largo plazo la aparición de deformidades que afectan al esqueleto (huesos, articulaciones, ligamentos,...). La zona más frecuentemente se ve afectada es la columna vertebral, presentándose escoliosis u otras deformidades en más del 65% de los casos de PC (14, 15). La segunda zona que con más frecuencia presenta deformaciones es la cadera, produciéndose hasta en el 60% de los casos (14, 15).

Por lo tanto, como vemos, las alteraciones en la cadera son, una complicación bastante frecuente en la PC, siendo una causa de dolor importante durante la adolescencia y la edad adulta.

Las caderas se deforman con el tiempo

Es importante saber que en el nacimiento estas caderas no presentan deformación,  sino que la alteración en las cadera se desarrolla posteriormente debido a la falta de equilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas (aductores/abductores y los flexores/extensores de cadera). También se debe a la disminución de la extensibilidad muscular (longitud de los músculos)  y el rango de movimiento articular (el movimiento que permite realizar la  articulación de la cadera)16.  ¿Qué significa esto? Pues que es algo que existe el riesgo de desarrollarse (no se nace con ello) y por lo tanto también se puede prevenir si se toman las medidas adecuadas para ello.

¿Afecta a todos los niños por igual?

Estos problemas en las diferentes estructuras musculoesqueléticas son especialmente importantes en aquellos niños con mayor compromiso neurológico y que no caminan. ¿Por qué?

Pues porque el retraso  que suelen presentar a la hora de cargar peso sobre sus caderas desde la posición de pie aumenta el riesgo de deformación de la cadera. Las cargas de peso sobre la cadera en la posición de pie son las que facilitan el desarrollo del techo y la forma del acetábulo (15), estructuras básicas dentro de la articulación de la cadera.

Los niños con niveles de afectación neurológica grave (GMFCS IV y V) tienen más posibilidades de desarrollar una deformidad de cadera, porque suelen presentar mayor  espasticidad de los músculos aductores y flexores de la cadera. Cuando la afectación es muy severa además puede dar lugar a  alteraciones en la alineación del fémur (aumento de la torsión femoral, aumento de la coxa valga)  y de la alineación de la articulación de la cadera (displasia acetabular) (17)

Por lo tanto, vemos que el riesgo de presentar  alteraciones  en la cadera (subluxación y luxación de cadera) de los niños con parálisis cerebral, especialmente los niños con diplejías y tetraplejías espásticas (nivel IV y V de GMFCS),durante el crecimiento y el desarrollo es muy alto (18) . Esto hace que sea necesario la prevención y control de la evolución de este riesgo.

¿

¿Cómo se puede llevar a cabo la prevención y control de la evolución de la cadera?

Una de las formas de las formas de llevarlo  a cabo es a través del uso de  programas de control postural.

En la práctica clínica, para llevara a cabo el control postural,  se emplean intervenciones tempranas que pueden incluir una o varias de las siguientes: asientos especiales, soportes nocturnos, soportes para la bipedestación y ortesis.

Entre los soportes se encuentran los asientos y bipedestadores moldeados en yeso21, ortesis que permiten el posicionamiento de las caderas en abducción durante la sedestación, la bipedestación y la marcha, como la ortesis SWASH (22) o sistemas de posicionamiento, como el sistema Chailey (23), el cual permite una abducción de caderas durante el decúbito, la sedestación y la bipedestación.

¿Son eficaces estos sistemas de control postural?

Para conocer la eficacia de las intervenciones con diferentes sistemas de control postural, así como su beneficio en el manejo de las caderas luxadas, subluxadas y en riesgo en niños con PC bilateral (tetraplejia/diplejía) llevamos a cabo una revisión bibliográfica, en la que se incluyeron 6 artículos.

Las conclusiones  a las que nos ha permitido llegar esta revisión bibliográfica han sido las siguientes:

Debemos empezar diciendo como primera conclusión que  los estudios que se habían realizado  y publicado hasta el año 2012 (momento en el que llevamos a cabo la revisión)  sobre este tema aportan escasas pruebas que justifiquen los programas de control postural de 24 horas diarias.

Sin embargo, los sujetos que siguen  un programa de control postural antes de tener ninguna cadera subluxada tienen   más probabilidades de no luxar las caderas que los sujetos que comienzan el programa una vez  que presentan una subluxación de cadera y que los sujetos que no siguen ningún programa de control postural (27).

Según lo detallado podemos decir que:

La prevención precoz de las caderas en “riesgo” es esencial para poder evitar posteriores deformidades. Y resulta especialmente importante hacer un seguimiento del estado de las caderas en niños con PC cuando comienzan la deambulación (30).

Es particularmente importante hacer un seguimiento de las caderas en los casos de los y las niñas que no dan más de diez pasos a los dos años y medio de edad (nivel III del GMFCS). En estos casos es imprescindible hacer una radiografía de las caderas para evaluar el estado de desarrollo de sus caderas, y se recomienda repetirlas cada 6 ó 12 meses hasta que se de por finalizado su desarrollo óseo (33).

Los pacientes que no son capaces de mantener la sedestación sin apoyo o que solamente son capaces de dar unos pasos utilizando ayudas técnicas  (nivel IV y V del GMFCS) deberían comenzar un programa de control postural de 24 horas en decúbito desde el momento del nacimiento,  en cuando sea posible, en sedestación a partir de los seis meses de edad y en bipedestación una vez de cumplido el año de edad. (32)

Se precisa de un empleo mínimo de 5-6 h diarias de sistemas de control postural para que los efectos sean observables.

Se precisa que estos sistemas se empleen de forma continuada, especialmente por encima de los 2 o 3 años. (26,27)

Por lo tanto, esta evidencia en el manejo ortésico pone de manifiesto  que la intervención en los casos de PC requiere del trabajo coordinado de los profesionales de las diferentes disciplinas para dar el enfoque de manejo preciso en cada caso específico, teniendo siempre presente que la implementación de ayudas ortésicas y de control postural en este tipo de población, debe hacerse desde edades tempranas para que los resultados obtenidos sean mejores y el pronóstico funcional también.

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Referencias bibliográficas

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Fuente de la imagen

1. http://9317.ar.all.biz/aparatos-parado-bipedestador-para-ninos-g54516
2. http://www.gacetadental.com/2011/09/relacin-entre-oclusin-y-postura-modelos-de-regulacin-25400/
3. http://www.elrastrillodemama.com/bebes/77-empezar-a-caminar.html
4. http://escuchatucuerpo.xocs.es/2010/10/clasificacion-funcional-musculo/
5. http://allard.com.pl/page13.php